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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 呕吐哕下痢病脉症并治第十七1-3

呕吐哕下痢病脉症并治第十七1-3

干呕且呃逆,如果手足厥冷,用橘皮汤治疗。

【注释】“干呕哕”,意思是干呕就是呃逆(哕)。李东垣认为干呕病情较轻,呃逆(哕)病情较重,这理解到了仲景用词的含义。呃逆(哕)且手足厥冷,这是胃阳虚的表现,本是吴茱萸汤的适应证。但如果是初病,患者形体和气机都充实,即便手足厥冷,也不能等同于阳虚阴盛,而是气机闭阻不能通达四肢。所以单用橘皮来通利气机,生姜来止呃逆(哕)。

【集注】程林说:干呕呃逆(哕),则气机上逆于胸膈之间,而不能运行到四肢末端,所以手足因此厥冷,橘皮能够降逆气,生姜是治疗呕吐的圣药,用小剂量的方剂来调和。然而干呕不是反胃,厥冷也不是阳气全无,所以药咽下后气机通畅病就会痊愈。

橘皮汤方

橘皮(四两) 生姜(半斤)

以上两味药,用七升水,煮取三升,每次温服一升,药咽下病就会痊愈。

呃逆(哕)并且腹部胀满,观察患者的大小便,了解哪一部分不通利,通利之后病就会痊愈。

【注释】呃逆(哕),属于虚邪为患。呃逆(哕)而腹部不胀满的,是正气虚弱,兼有热的,用橘皮竹茹汤治疗;兼有寒的,用吴茱萸汤治疗。呃逆(哕)并且腹部胀满的,是邪气盛实,应当观察其二便,大便不通利的就攻下,小便不通利的就通利小便,病就会痊愈。

【集注】朱肱说:前部(小便)不通利,用猪苓汤;后部(大便)不通利,用调胃承气汤。

赵良说:腹部胀满为实证,实证则气机上逆而发生呃逆(哕),所以一定要观察前后二便哪部分不通利并通利它,那么胀满消除呃逆(哕)就会停止。

魏荔彤说:胃气上逆,冲逆而发生呃逆(哕),治疗方法应当观察前后二便,审察大小便是否通畅。前部不通利,是水邪上逆,应当通利小便呃逆(哕)就会痊愈;后部不通利,是热邪盛实,应当通利大便呃逆(哕)就会痊愈。

六腑之气在体表虚绝,会出现手足寒冷,气逆上冲,小腿拘缩;五脏之气在体内虚绝,会出现下利不止;下利严重的,会出现手足麻木不仁。

【注释】气绝并非指气完全脱绝,而是指虚绝。六腑之气属阳,阳气虚弱不能温煦体表,就会手足寒冷拘缩,阳虚则阴寒之气上逆,所以会出现呕吐呃逆(哕)。五脏之气属阴,阴气虚不能固摄于中,就会下利不止,下利严重就会中气虚脱、形体衰弱,所以会出现手足麻木不仁。这是在阐发呕吐、下痢的病因和病机。

下利,排出未消化的谷物,里有寒邪,体表有热,出汗并且四肢厥冷,用通脉四逆汤治疗。

【注释】下利排出未消化的谷物,表明里有寒邪,体表发热、出汗并且四肢厥冷,是阳气亡失。用通脉四逆汤治疗,以回阳散寒,下利自然会停止。

通脉四逆汤方

附子(大的一枚,生用) 干姜(三两,强壮的人可用四两) 甘草(二两,炙)

以上三味药,用三升水,煮取一升二合,去掉药渣,分两次温服。

下利,手足厥冷,没有脉搏,艾灸后手足仍不温暖;如果脉搏没有恢复,反而出现轻微气喘,这是死症。少阴脉比趺阳脉弱小,这种情况属于病情顺。

【按语】在“反微喘者死”这句话之后,有“少阴负趺阳者为顺也”这样一句话,从上下文义来看并不连贯。关于它的注释,已经在《伤寒论·辨脉篇》中详细阐述过了,在此不再重复解释。

【注释】下利,手足厥冷,脉搏消失,这是有阴无阳的脉象和症状。即便使用理中汤、四逆汤之类药物,恐怕缓不济急,应赶紧艾灸脐下,以通阳气。如果脉搏恢复、手足转温则可生。如果脉搏没有恢复、手足不温暖,反而出现轻微气喘,这是阳气向上脱失,所以是死症。

【集注】程林说:下利到了手足厥冷、没有脉搏的程度,就是只有阴寒而没有阳气,艾灸来恢复阳气,但脉搏仍未恢复,反而出现轻微气喘,那么正气又从上脱失,孤阳没有根基,所以会死。

下利伴有矢气,应当通利小便。

【注释】下利初期,是因为气机郁滞在大肠而不能向外渗泄,水气一并下泄,此时只应当通利小便,疏导渗泄的通道,气机通畅下利就会停止。如果是久利,那是因为气机下陷到大肠,不能向上升举,此时又应当在升提补中气的同时兼通利小便。

【集注】尤怡说:下利伴有矢气,是气随着下利而散失,也就是所说的气利。

气利,用诃黎勒散治疗。

【注释】气利,如果所排出的气秽臭,所下利的物质稠粘,这是气滞不能宣通,或者攻下、或者通利小便都可以。如果所排出的气不臭,所下利的物质不粘,这就是气陷肠滑,所以用诃黎勒散来固涩肠道,或者用补中益气汤来升举下陷之气也可以。

诃黎勒散方

诃黎勒(十枚,煨制)

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