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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫合病并病脉症并治篇1-2

辫合病并病脉症并治篇1-2

三阳合病,脉象呈现浮大上,且在关部明显,患者只想睡觉,闭上眼睛就会出汗。

【按语】“浮大上”中的“上”字,应该是“弦”字,这样才符合论述中三阳合病的脉象。如果是“上”字,那么在经典论述中,从来没有两寸脉象主三阳病的道理。

【注释】脉象浮大弦,这是三阳合病的脉象。浮、大、弦的脉象都在关部出现,由此可知三阳的热邪都聚集在阳明经。热邪聚集在阳明,正常情况下应当烦躁得无法入眠,现在患者只想睡觉,这是热邪过盛导致神志昏沉的昏睡,昏睡时自然会闭上眼睛,热邪熏蒸就会出汗。如果治疗得当,能使邪气回到体表从而解除病症,否则病情发展难以预料。此时适宜依据具体情况,酌情选用柴胡汤、桂枝汤、白虎汤,合起来使用。

【集注】方有执说:太阳经的脉象为浮,阳明经的脉象为大,关部是少阳经的诊脉部位,所以称为三阳合病。

魏荔彤说:诊察脉象,浮是太阳经的脉象,大是阳明经的脉象,脉象向上延伸到关部,那么弦脉就可推知。弦脉又是少阳经的脉象,这表明三阳经同时受到邪气侵袭,所以三阳经的脉象同时在病症中显现。再仔细查看症状,只想睡觉并非少阴经的病症,而是阳热亢盛导致神志昏沉的睡眠。闭上眼睛就出汗,这是阳热亢盛与阴气相争而出现的出汗。

三阳合病,患者腹部胀满,身体沉重,难以翻身转侧,口中感觉麻木、味觉失常,面部如蒙污垢,胡言乱语,小便失禁,此时若用发汗的方法,会使胡言乱语加重;若用攻下的方法,会导致额头出汗,手脚冰冷。如果患者自汗出,就用白虎汤治疗。

【注释】这一条承接上一条,进一步详细说明症状,以明确治疗方法。三阳合病,即太阳、阳明、少阳合在一起发病。必然同时具备太阳经的头痛、发热,阳明经的怕热、失眠,少阳经的耳聋、寒热往来等症状。太阳经主背部,阳明经主腹部,少阳经主身体侧面,现在整个身体都被三阳的热邪所困,所以身体沉重,难以翻身转侧。胃的孔窍开口于口,热邪向上攻冲,所以口中感觉麻木、味觉失常。阳明经主面部,热邪熏蒸,所以面部如蒙污垢。热邪在里结聚就会腹部胀满,热邪在胃中过盛,所以会胡言乱语。热邪逼迫膀胱就会小便失禁,热邪熏蒸肌表,所以会自汗。病症虽涉及三阳经,但热邪都聚集在胃中,所以应当按照阳明经热证来治疗。如果按照太阳经表证来发汗,那么津液会更加枯竭,胃中的热邪会更盛,胡言乱语必然会加重;如果按照阳明经里证来攻下,那么阴液会更受伤,阳气因失去依附而散越,所以会额头出汗、手脚冰冷。一定要审察患者未经发汗、攻下治疗,且身体发热、自汗出,这才是阳明经的确切病症,适宜用白虎汤治疗,大力清泻胃热,紧急救护津液,以保存阴液。

【集注】江琥说:有人问白虎汤为什么能解除三阳经的热邪?回答是:病症发展到自汗出的阶段,太阳经和少阳经的邪气就都归到阳明经了,怎么能不按照阳明经病症来专门治疗呢?

郑重光说:三阳合病,表里都会受到损伤。发汗偏重治疗太阳经,那么邪气就会都聚到阳明经,从而使胡言乱语更加严重。攻下偏重治疗阳明经,就会出现额头出汗,汗出不畅,手脚冰冷,必然会形成阳气亡失的病症。既然这样,既不适宜发汗,也不适宜攻下,只有白虎汤这一方剂,可以同时解除阳明经表里的热邪。如果没有自汗出,表邪还没有解除,尚且不能用这一条的治法,应当参照中暑病症来综合治疗。

二阳并病,在太阳经刚开始得病时,予以发汗治疗,若汗起初出得不畅,病邪就会因此转而传至阳明经,随后会自行微微出汗,且不再恶寒。如果太阳经的症状尚未解除,不可使用攻下之法,若攻下则属于治疗错误,这种情况可稍微发汗。假如患者满面持续通红,这是阳气郁滞在表,应当通过发汗来解表。若发汗不透彻,就会阳气郁滞不能发越,本应出汗却不出汗,患者会烦躁不安,不知疼痛部位,一会儿觉得在腹中,一会儿又觉得在四肢,按压却找不到确切之处,患者还会气短,只能坐着,这都是因为汗出不畅的缘故,再次发汗病症就会痊愈。怎么知道是汗出不畅呢?从脉象涩就能得知。

【按语】“当解之”后面的“熏之”二字,应当是“以汗”二字,这样才与上下文意思连贯。

【注释】某一经病症未愈,又传至另一经,两经同病之后归并为某一经单独发病,这种情况称为并病。这里的二阳指太阳经与阳明经。太阳经初得病时发汗,若汗出不畅,未尽的邪气就会传至阳明经。若随后自行微微出汗,不恶寒反而恶热,这才是阳明经可攻下的病症。若不是微微出汗,且仍恶寒,说明太阳经表证未除,不可攻下,攻下就会导致治疗失误。若已发过汗,但表证仍有残留,宜用麻桂各半汤或桂枝二越婢一汤,微微发汗以调和表证,病症自然可解。“缘缘”是接连不断之意,“正赤”指不夹杂其他颜色,即满面持续通红。这是因汗出不畅,阳气郁滞不能宣散,所以患者烦躁、气短,脉象涩,不知痛处,忽在腹中,忽在四肢,却又找不到确切位置。这都是邪气在经络中壅塞严重,没有出路,只能因汗出不畅而干坐着。此时应再用大青龙汤或葛根汤发汗,病症就会痊愈。

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