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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫合病并病脉症并治篇1-1

辫合病并病脉症并治篇1-1

伤寒存在六经的病症表现,也有六经对应的脉象。如果病症和脉象清晰分明、互不混杂,就能够直接判定为某一经的病症。但要是出现两经或者三经的病症,阴阳相互混淆,不能用单一的某一经来命名;又或者某一经的病症还没有结束,邪气又传入另一经,导致二经、三经同时发病,且不归并为某一经单独发病的情况,就称之为合病。要是二经、三经同时发病,之后归并为某一经单独发病,就叫做并病。在相关论述中所提及的合病、并病,虽然只单独列举了阳经的情况,没有涉及阴经,但既然阳经有合病、并病,那么可以推断阴经也必然存在此类病症。例如,太阳病脉象反而沉,少阴病反而发热,这就是少阴经与太阳经的合病;阳明病脉象迟缓,太阴病出现严重的腹部疼痛,这是太阴经与阳明经的合病;少阳病脉象细且出现手足厥冷,厥阴病出现呕吐并发热,这是厥阴经与少阳经的合病。这些虽然没有明确合病的名称,但确实具有合病的实质。而且,三阳经都有发热的症状,三阴经都有下利的症状。如果出现发热并且下痢,这就是阴阳合病。阴阳合病时,如果阳盛就归属于阳经,那么下利属于实热,也就是论述中所说的太阳经与阳明经、阳明经与少阳经、太阳经与少阳经的合病。如果阴盛就归属于阴经,那么下利属于虚寒,也就是论述中所说的少阴经下利,反而发热但不会死亡,以及少阴经下利,泻出未消化的食物,体内有寒、体表有热,不怕冷且面色发红的情况。阳经与阳经合病,不涉及阴经,成为三阳合病时,不会下利而是自汗出,这属于白虎汤的适应证;阴经与阴经合病,不涉及阳经,成为三阴合病时,不会发热而是呕吐、下利、手足厥冷,这属于四逆汤的适应证。实际上,人体的脏腑相互依存,阴阳相互配合,既然三阳经有合并的病症,那么三阴经也有合并的病症,这是不言而喻的。

太阳经与阳明经合病,必然会出现自行下利的症状,此时用葛根汤进行治疗。若太阳经与阳明经合病,没有出现下利,只是呕吐的情况,则用葛根加半夏汤进行治疗。

【注释】某一经的病症尚未结束,邪气又传入另一经,导致两经或三经同时发病,且不归并为某一经单独发病,这种情况被称为合病。所谓太阳经与阳明经合病,指的是太阳经的发热、恶寒、无汗,以及阳明经的烦热、难以入眠等症状同时出现。人体表里之气的升降功能失常,所以要么出现下利,要么向上出现呕吐。治疗方法只需先解除太阳经的表证,表证解除后,阳明经的里证自然就会调和。如果出现下利,适宜用葛根汤解表并升提阳气,下利自然就能停止;如果出现呕吐,就在葛根汤的基础上加用半夏,解表并降逆气,呕吐自然就能消除。

【集注】成无己说:邪气在体表强盛,阳气不能正常主持里气,就会导致里气不和。里气向下运行而不向上,就只会下利而不呕吐;里气向上逆行而不向下,就只会呕吐而不下利。所以用葛根汤来驱散表邪,加用半夏来降逆气。

葛根汤方

葛根(四两) 麻黄(去节,三两) 桂枝(二两) 芍药(二两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(掰开,十二枚)

以上七味药,切碎成小块,加入一斗水,先煮麻黄、葛根,煮到水减少二升,去掉水面的浮沫,再放入其他药物,继续煎煮至药液剩下三升,每次温服一升。服药后盖上被子,使身体微微出汗,不需要像服用桂枝汤那样喝热粥来助汗。其余的调养方法以及饮食禁忌,都依照桂枝汤的服用方法。

葛根加半夏汤方

于葛根汤内,加半夏半升,余根据葛根汤法。

【方解】这个方剂就是桂枝汤加上麻黄、葛根。麻黄辅佐桂枝,能使太阳经营卫之邪随汗而解;葛根作为君药与桂枝配伍,可解除阳明经肌表之邪。之所以不称作桂枝汤加麻黄、葛根,而以葛根命名,其用意重在阳明经,因为呕吐、下利大多属于阳明经病症。太阳、阳明二经表邪紧急,若不温服药物并盖上被子取汗,表邪不容易解除。不管是呕吐还是下利,里气已经失调,即便喝热粥,胃也无法将水谷精微输送到皮毛,所以不需要喝热粥。

【集解】柯琴说:李杲将其定为阳明经的用药,张洁古说:“病未传入阳明,不可轻易服用。”难道这两位先生没读过仲景的着作吗?总之,葛根、桂枝都是解肌和里的方剂,所以有汗、无汗,下利、不下利的情况都可以使用,这与专门用于发表的麻黄不同。

汪琥说:《外台方议》中问:“经典说:下利不可发汗,发汗会导致胀满,现在这种下利的情况又用发汗的方法,是为什么呢?”回答是:“少阴病下利清谷,是因为里气虚弱,如果再发汗,就会使脾虚而胀满。现在太阳病还没有结束,或许有头痛、恶风寒等症状,病还在表,脉象还带有浮象,同时邪气传入阳明,出现口渴、身热等症状,又自行下利,必须用这个方剂发散太阳经表邪,因为其中的葛根能够解除阳明经之邪。所以各种病症只要发热,兼有里证且脉象浮的,用这个方剂最为合适。”

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