【集注】方有执说:水谷进入胃中,其中精微的部分成为津液,粗糙的部分形成渣滓。水谷精微渗出肠胃之外,清的部分成为津液,浊的部分向外形成汗,向下形成小便。所以汗和小便过多,都会损耗津液,因此形成大便的渣滓就会干燥硬结而难以排出。然而,大小便,是水谷分别运行的通道,此通彼就塞,此塞彼就通,小便排出减少,那么津液就会回到胃中,大便必然会湿润而自行排出。
阳明病,自汗出,如果再发汗,且小便又自行通利,这是津液在体内枯竭,虽然大便干结,但不可用攻下之法,应当等到患者自己想要解大便时,适宜用蜜煎导法来通便。另外,土瓜根以及猪胆汁,都可以作为导便的方法。
【注释】这一条承接上一条,详细阐述其含义,并说明治疗方法。阳明病,自汗出,或者发汗后,小便又自行通利,这是津液在体内枯竭,虽然大便干结,但没有胀满疼痛的痛苦,不可用攻下之法。应当等待津液回到胃中,患者自己想要解大便,当燥屎已经到直肠,难以排出肛门的时候,就用蜜煎导法,润滑肛门,滋润燥屎,引导其顺利排出。或者用土瓜根宣通气机,通利燥屎;或者用猪胆汁清热润燥,都可以作为导便的方法,根据情况选择使用即可。
【集注】成无己说:津液在体内枯竭,肠胃干燥,所以大便干结,这并非是热邪结聚,所以不可攻下,适宜用润药从外部治疗来引导大便排出。
张璐说:凡是多汗导致津液损伤,以及多次经过发汗、攻下后病仍不解,或者尺部脉象迟弱,平素元气虚弱的人,应当攻下却不能攻下的情况,都适宜用导便之法。
程应旄说:小便自行通利,说明津液没有回到胃中,津液在体内枯竭导致大便干结,所以患者自己想要解大便,只是苦于无法排出。必须有这种情况出现时,才可以使用外部导便之法,滋润肠道,肠道滋润后,水就会流向湿润之处,津液自然会回到胃中,所以不但大便通畅,而且小便也会从体内正常转化。
蜜煎导方
取蜂蜜七合,将这一味药放入铜器中,用小火煎熬,等到蜂蜜稍微凝结,类似饴糖的状态时,搅拌它,不要让它烧焦。等到可以做成丸的时候,双手搓捻做成栓剂,使栓剂一头尖锐,大小如手指,长约二寸。应当在蜂蜜热的时候赶紧制作,冷了就会变硬。做好后将其插入肛门中,用手紧紧按住,等到想要大便的时候再取出。
《内台方》的做法是用蜂蜜五合,煎至凝结时,加入皂角末五钱,蘸取后搓捻做成栓剂,用猪胆汁或者油润滑肛门后,将栓剂放入。
猪胆汁方
取一个大猪胆,挤出胆汁,加入少许经过炮制的醋,混合后灌入肛门内。大约一顿饭的时间,就会大便,排出宿食和秽恶之物,效果很好。
《内台方》不用醋,把小竹管插入猪胆开口处,留一端用油润滑,插入肛门内,用手挤压猪胆,胆汁就会自行流入肛门内。这个方法使用起来很方便。
土瓜根方(缺)
【按语】土瓜,就是俗称的赤雹。《肘后方》记载治疗大便不通,采集土瓜根,捣烂取汁,用竹筒吹入肛门内。这与上面的猪胆汁方是同样的道理。《内台方》把土瓜根削成栓剂的形状,放入肛门内,这是错误的。因为蜜制的栓剂放入肛门能融化从而润滑大便,而土瓜根不会融化,若削成栓剂使用,恐怕就违背了仲景制方的本意。
伤寒六七天,出现视物模糊不清,眼球转动不灵活,既无明显的表证,也无典型的里证,仅见大便困难,身体微微发热,这属于里实之证,应当迅速攻下,适宜用大承气汤。
【注释】少阴病,得病两三天,出现口燥咽干,应当迅速攻下,适宜用大承气汤。这是因为热势发展极为迅速,会消灼肾中阴水,使得津液无法上达咽喉,所以不必等到出现典型的可攻下之症,就应迅速攻下,通过泻下邪热,来拯救即将枯竭的肾水。若稍有迟缓,肾水就会干涸,阳气必然无所依附,患者会出现躁扰昏冒,如同自焚般而死亡。视物模糊不清,但眼球转动灵活的,属于阴证;眼球转动不灵活的,属于阳症。如今伤寒六七天,出现视物模糊不清,眼球转动不灵活,这是肾水被胃中阳热耗竭。肾水既然不能克制胃火,那么胃火就会上熏于目,致使眼珠朦胧,视物不清,这是热邪内结、神志昏蒙的逐渐发展,是危险的征兆。虽然在外没有明显的阳热之证,仅有身体微微发热,在内没有腹部胀满疼痛,只是大便困难,这也属于热结里实,所以说“这属于里实之证”。应当迅速用大承气汤攻下,泻去阳热,救护阴液,以保全尚未枯竭的肾水。“睛不和”,指的是眼球转动不灵活。
【集注】方有执说:“了了”,如同“了了”,清晰明白的意思。《素问》说:阳明经主肌肉,其经脉夹鼻而行,联络于目。《灵枢》说:足阳明经的正经,向上循行至咽喉,出于口部,再环绕目系,与阳明经会合。又说:足阳明经的筋脉,其分支向上至颈部,夹口部两侧,会合于颧骨,向下结于鼻部,向上与太阳经会合。太阳经为目上睑,阳明经为目下睑。所以从视物模糊不清、眼球转动不灵活,可知是胃家实热。之所以要迅速攻下,是因为任脉循行于面部进入目中,督脉向上连系于两眼中央,各条经脉都与目相连,人的精神也贯注于目,所以应当迅速攻下。
喻昌说:少阴病有三种急下之法来救护肾水:一是本经肾水枯竭,二是肝木之邪劫夺肾水,三是脾土之邪侵犯肾水。阳明病也有三种急下之法来救护津液:一是出汗过多,津液外泄于体表;二是腹部胀满,津液结聚于体内;三是眼睛视物不清,津液干枯于中。综合两经的攻下之法来观察病情和生理机制,就如同置身于冰壶之中,饮用上池之水,清晰明了。
张锡驹说:阳热之火亢盛至极,阴液之水即将枯竭,所以导致视物模糊不清,眼球转动不灵活。迅速攻下,是为了抑制亢盛至极的阳热之火,拯救即将枯竭的阴液之水。
魏荔彤说:阳明病有燥屎应当攻下,胃家实证应当攻下,都已详细考察其脉象和症状。然而还有一种情况,表里都没有其他明显症状,仅从阳明胃经所表现出的细微迹象,来体察病情。比如伤寒六七天,太阳经证已罢,阳明经证已成,患者眼睛昏暗模糊,如同隔着云雾般视物不清,这种症状就叫做“睛不和”。阳明热盛,沿着经络表现出昏蒙的征象,导致眼睛失去光泽,这表明内热炽盛而形成里实,其病机已经显现,再加上大便干结困难,身体微微发热,那么胃家实热就已确凿无疑,所以说“这属于里实之症”,应当迅速攻下,适宜用大承气汤。
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