魏荔彤说:前一条因为怕冷出汗,阳气随着汗液外泄而在体表,担心阳气在体表散失,所以用附子来回阳;这一条重点在于胃虚,阳气在中焦虚弱,所以用甘草、干姜来补益阳气;这也是表里分别治疗的紧要事务。而通过固护阳气作为泻除邪气的根本,其用意是一致的。
甘草泻心汤方
甘草四两(炙)、黄芩三两、黄连一两、干姜三两、半夏半斤(洗净)、大枣十二枚(擘开)
以上六味药,用水一斗,煮取六升,去掉药渣,再煎至三升,每次温服一升,一日服三次。
【方解】该方以甘草命名,取其和缓的意思。使用甘草、大枣的甘味,来补益中焦的虚弱,缓和中焦的急迫;用半夏的辛味,来降逆止呕;用黄芩、黄连的寒性,来泻除因阳气内陷而产生的痞热;用干姜的热性,来驱散因阴气凝聚而产生的痞寒。既能缓和中焦、降逆止呕,又能泻除痞证、消除心烦,是寒热药物并用的方剂。
伤寒患者出汗,表证解除之后,出现胃中功能失调,胃脘部痞塞坚硬,嗳气带有食物腐臭气味,胁下有水气,腹中肠鸣,并且腹泻,这种情况适宜用生姜泻心汤主治。
【注释】伤寒患者出汗后表证解除,若剩余邪气转属阳明,出现胃脘部痞塞胀满、硬痛、不大便的症状,必然是患者平素胃中燥热,因而形成里实之证,这时攻下是可行的。如今这位患者平素胃虚,再加上胁下有水气,即便没有误下,余热也会乘虚进入体内,导致胃中功能失调,水谷不能正常运化,所以胃脘部痞塞坚硬,嗳气带有食物腐臭气味。水气不能正常运行,所以腹中肠鸣、腹泻。用生姜泻心汤主治,其用意重点在于消散因水气停留而形成的虚痞。
【集注】喻昌说:篇章中论述结胸症以及痞症的根源,提到胃中空虚。这里说胃中不和,是因为未经误下就导致胃中处于空虚状态。所以只说不和,然而不和就足以形成痞证,胃气所关联的方面如此重要啊!
程知说:这是针对汗出之后,未经误下,出现胃脘部痞塞坚硬,水饮聚结的情况所确立的治法。表邪虽然解除,但必须胃气通畅调和,才能完全恢复健康。汗出表症解除后,胃中功能失调,饮食积结,所以胃脘部痞塞坚硬。中焦不能正常消化谷物,所以嗳气带有食物腐臭气味。脾胃虚弱不能制约水液,所以胁下有水气旁流。腹中肠鸣,是因为水饮冲击发出声响,腹泻导致清浊不分。所以在泻心汤中,以生姜为君药来消散水气,采用再次煎煮的方法,是取其药性熟软而能和胃。
程应旄说:汗出过多会导致阳气损伤,这是大家都知道的。然而人体的阳气,在不同部位各有其主宰作用。有卫护体表的阳气,是周身营卫的主宰,这种阳气虚弱,就会出现汗出漏泄不止、怕冷、身体疼痛的症状;有肾中的阳气,是下焦真元的主宰,这种阳气虚弱,就会出现发热、头晕目眩、心悸,身体震颤,甚至想要扑倒在地的症状;有膻中的阳气,是上焦心气的主宰,这种阳气虚弱,就会出现双手交叉按在胸口、耳聋以及奔豚气的症状;有胃中的阳气,是中焦水谷化生的主宰,这种阳气虚弱,就会出现腹胀满、胃中功能失调,进而形成胃脘部痞症。虽然这些都是在发汗后出现的,但救治失误时,必须观察患者的脉象和症状,了解犯了何种错误,再根据相应的治法进行治疗,不能仅凭汗出过多损伤阳气这一句话,就一概而论、不加区分地处理。
生姜泻心汤方
甘草三两(炙)、人参三两、干姜一两、半夏半升(洗净)、黄芩三两、黄连一两、生姜四两(切碎)、大枣十二枚(掰开)
以上八味药,加水一斗,煮取六升,去掉药渣后再煎,煎至三升,每次温服一升,一日服三次。
【方解】之所以名为生姜泻心汤,其意义重点在于消散因水气停聚而致的痞症。生姜和半夏能够消散胁下的水气,人参和大枣用以补益中焦脾胃的虚弱,干姜和甘草可以温煦里寒,黄芩和黄连能够泻除痞证所生的热邪。该方具备了针对体虚、水停、寒凝、热结等多种情况的治法,对于胃中功能失调、腹泻所导致的痞症,又怎么会不能治愈呢?
伤寒病五六天,出现呕吐并且发热的症状,这表明柴胡汤的适应证已经具备。然而医生却用其他药物攻下,若柴胡汤的症状仍然存在,就应当再次给予柴胡汤。这种情况虽然已经攻下,但还不算治疗失误,服药后患者一定会出现全身热气蒸腾,继而振栗发抖,之后发热出汗,病症随之解除。如果出现胃脘部胀满而且硬痛的症状,这就是结胸症,应当用大陷胸汤主治。如果只是胀满而不痛,这就是痞证,此时柴胡汤就不适合使用了,而适宜用半夏泻心汤。
【注释】结胸证若兼阳明里实的,是大陷胸汤的适应证;若兼阳明未形成里实的,是小陷胸汤的适应证。痞硬证若兼少阳里实的,是大柴胡汤的适应证;若兼少阳未形成里实的,是半夏泻心汤的适应证。如今伤寒病五六天,出现呕吐、发热,这是邪气传至少阳经的病症。既然柴胡汤的症状已经具备,却不用柴胡汤和解,反而用其他药物攻下,这是错误的。如果柴胡汤的症状仍然存在,这种情况虽已攻下,但还未造成严重失误,就应当再次给予柴胡汤,服药后患者必定会全身热气蒸腾,接着振栗发抖,然后发热出汗,病症得以解除。这是因为攻下之后正气虚弱,病解时大多呈现这样的状态。如果攻下后出现胃脘部胀满而且硬痛,这就是结胸症,大陷胸汤当然是适宜的;如果只是胀满而不痛,这就是虚热之气上逆导致的痞症,即便还有呕吐、发热的少阳经症状,柴胡汤也不适合使用。按照治法应当治疗痞证,适宜用半夏泻心汤主治。
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