【集注】方有执说:凡是太阳经的病症都属于表证。误下之后,各种变证会纷杂出现,不能用固定的一种思路去看待。
程知说:不应该攻下却攻下,各种变证多得数不胜数,说的就是这种情况。如今咽痛、胁部拘急、想要呕吐,这是寒邪入里导致的变证。头痛、热利、下血,这是风邪入里导致的变证。之所以会这样,是因为脉浮、滑、数属于阳脉,脉沉、弦、紧、细属于阴脉。
程应旄说:依据脉象来判断病症,每个都用“必”字,表明这种情况是必然的。探究其根源,都是因为太阳病误用攻下之法导致的,所以虽然有已成坏病和未成坏病的区别,但都应该用灵活的方法治疗,不能仅仅依据脉象来治疗脉象,依据症状来治疗症状。
患太阳病,两三日时,患者不能安卧,只想起身,胃脘部必然痞结,若脉象微弱,这表明原本体内就有寒邪。此时反而用攻下之法,如果下利停止,必然会形成结胸;如果下利未停,到第四日又再次下利,这就形成了协热下利。
【按语】“四日复下之”中的“之”字,应当是“利”字。上文提到下利未止,怎么会有再次攻下的道理呢?仔细研读就能明白,这必定是传抄过程中的错误。
【注释】这里所说的太阳病,指的是具有头项强痛且恶寒的症状。患病两三日出现不能安卧、只想起身的症状,说明邪气已经传至阳明经。“心下”是胃脘部位,“必结”指胃脘部位必然有痞结。如果脉象实大,是胃脘部位有热邪导致的痞结,这时应当攻下。如今脉象微弱,表明胃脘部位有寒邪导致痞结,按照治法不应当攻下,不当下却攻下,这就叫做误下。患病两三日,正常情况下应当解表,以解除太阳经和阳明经之表证,反而攻下,表热就会乘虚入里,必然会导致下利。假如下利停止,说明患者胃中充实,邪气与燥气同化,必然会形成结胸。如今下利未停,到第四日仍然下利,说明患者胃中虚弱,邪气与湿气同化,所以必然会形成协热下利。
【集注】程知说:这表明表证误下,会出现结胸和热利的变证,不可不谨慎。脉象既然微弱,就是寒邪结聚在胃脘部,按照治法应当温散。医生见到胃脘部痞结,就用攻下之法导致下利,这是错误的治疗方法。
汪琥说:患太阳病两三日,不能安卧只想起身,胃脘部热结,似乎可以攻下;然而脉象微弱,说明患者体内原本就有寒邪,怎么可以攻下呢?
患太阳病,外在的表证还没有解除,却多次使用攻下之法,于是出现协热下利;下利不止,胃脘部痞塞坚硬,这是表里证都没有解除的情况,应当用桂枝人参汤主治。
【注释】这是承接上条中脉象微弱、协热下利的内容,进一步详细说明其症状,以明确治疗方法。“外症未除”,指太阳病的症状还没有解除,却多次攻下,说明攻下不止一次。里因多次攻下而虚弱,于是表热协同入里导致下利,下利不止,这是里虚不能固摄。胃脘部痞塞坚硬,是里虚而邪气结聚。外证没有解除,即表证未解,所以用桂枝来解表。下利、胃脘部痞塞坚硬,是里因攻下而虚弱,邪气从寒而化,其脉象必然如同上文所说的微弱,所以用人参、白术、干姜、炙甘草来温里,这是在温补中同时解除表里之邪的方法。如果脉象有力,就应当采用甘草泻心汤的治法了。
【集注】喻昌说:误下导致里虚,外热乘虚而入,转变为下利不止,这是里虚不能固摄;胃脘部痞塞坚硬,是正气虚弱而邪气壅实,中间形成阻滞,痞塞不通。因为表证未除,所以用桂枝来解表。因为里虚,所以用理中汤来调和。这个方剂就是理中汤加桂枝,只是改变了名称,是治疗虚痞和下利的方法。
李中梓说:经典中说:有桂枝汤证,医生反而攻下,导致下利不止,用葛根黄芩黄连汤治疗。而这里却用桂枝人参汤。为什么用药有温凉的差异呢?因为彼处只是说攻下,此处却说多次攻下;彼处只是说下利,此处却说下利不止。综合这两条论述品味,自然可以看出虚实的区别。
程知说:表证误下,下利不止,伴有气喘和汗出的,用葛根芩连汤治疗。胃脘部痞塞坚硬的,用桂枝、人参、白术治疗。一个是救治表邪入里的实热,一个是救治表邪入里的虚寒,都是表里双解的方法。
程应旄说:协热下利,一直以来都认为是阳邪陷入下焦,果真如此,怎么能用理中汤呢?大概是不了解下利有寒症和热症两种情况。
桂枝人参汤方
桂枝(四两)、甘草(四两,炙)、白术(三两)、人参(三两)、干姜(三两)
以上五味药,加入九升水,先煮除桂枝外的四味药,煮至剩下五升,再加入桂枝继续煮,煮至剩下三升,滤去药渣,每次温服一升,白天服用两次,夜晚服用一次。
患太阳病,表现为桂枝汤证,医生反而用攻下之法,导致下利不止,脉象急促,这表明表证还没有解除,若出现气喘并且汗出的症状,应当用葛根黄芩黄连汤主治。
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