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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 痰饮咳嗽病脉症并治第十三1-2

痰饮咳嗽病脉症并治第十三1-2

有人问:水饮病症有四种,指的是什么呢?老师说:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问:这四种水饮病症有什么不同呢?老师说:患者平素身体肥胖,现在却消瘦,水饮在肠间流动,发出沥沥的声音,这叫做痰饮;饮水后水液流到胁下,咳嗽、吐痰时牵引胁下疼痛,这叫做悬饮;饮水后水液流散到四肢,应当出汗却不出汗,身体疼痛沉重,这叫做溢饮;咳嗽气逆,倚靠着物体呼吸,气短不能平卧,身体形状像水肿,这叫做支饮。

【注释】有人设问说:水饮病症,不只是留饮、伏饮,而世人说水饮病症有四种,这是为什么呢?老师回答说:留饮、伏饮,说的是水饮病症新病、久病以及病在浅、在深的道理;现在所说的四种,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮,说的是水饮病症的不同情状。这四种水饮病症,本质也不超出留饮、伏饮的范畴,只是因为水液流动的部位不同,所以特意分为四种。根据其表现症状来命名,所以有这四种。痰饮,是水饮在肠间流动却不泄泻,水谷精微留于膈间不能输布,遇到阳气煎熬就形成痰,遇到阴气凝聚就成为饮,凡是水饮所在之处都会有声响,所以在上则喉中会有漉漉的声音,在下则肠间会有沥沥的声音,也就是现在所说的遇到秋冬季节就发作,到春夏季节就停止的久咳、痰喘病症。悬饮,是饮水后水液流到胁下,不上不下,悬结不散,咳嗽、唾痰时牵引胁下疼痛,也就是现在所说的胁下有水气,停饮导致胁痛的病症。溢饮,是饮水后水液流散到四肢,应当出汗却不出汗,水液壅塞在经络肌表,身体疼痛沉重,也就是现在所说的风水、水肿病症。支饮,是饮水后水液停留在胸部,咳嗽气逆,妨碍呼吸,气短不能平卧,身体形状像水肿,也就是现在所说的停饮,气喘、胸满不能平卧的病症。

【集注】赵良说:水往低处流,就像高原之水流入河流,河流汇入大海,堵塞河道就会洪水泛滥,而人饮水也是如此。《内经》说:饮入于胃,水谷精微游溢出来,向上输送到脾,脾气将水谷精微散布,向上归于肺,肺通调水道,向下输送到膀胱,水谷精微得以四布,五经得以并行。现在所饮的水,有的因为脾气不能向上散布,有的因为肺气不能向下通调,以致水液流溢,随处停积而成为病症。

程林说:《内经》说:土气郁发,水饮就会在体内发作。因为水饮的特性流动不定,所以治疗方法也有发汗、攻下、温阳、利水等不同。

李彣说:水饮病症有四种,但这里唯独用痰饮来统称,水液属阴,积聚后可能成为饮,饮凝聚阳气后可能成为痰。所以分开来说,水饮病症有四种;合起来说,总体就是痰饮而已。

尤怡说:平素身体肥胖现在消瘦,可知体内津液都化为痰饮,所以不再向外充养形体,反而向下流走于肠间。饮水后水液流溢,是因为水多导致气逆。水液流到胁下的,就是悬饮;流到四肢的,就是溢饮。悬饮是悬于一处,溢饮是溢于四周。水液偏结向上附着于心肺的,就是支饮,支饮就像水有支流,树有旁枝,靠近脏腑但不在正中间。咳嗽气逆、倚靠着呼吸不能平卧,是因为水饮向上逼迫肺脏。

水停留在心脏部位,表现为心下坚硬,悸动不安,气短,厌恶水而不想饮水。水停留在肺脏部位,会吐出涎沫,想要饮水。水停留在脾脏部位,会出现气短,身体沉重。水停留在肝脏部位,胁下支撑胀满,打喷嚏时疼痛。水停留在肾脏部位,脐下出现悸动。

【按语】“心下悸”的“心”字,应当是“脐”字,必定是传抄有误。

【注释】痰饮、悬饮、溢饮、支饮这四饮之水,有的留于膈间,有的留于肠间,有的留于胁下,有的留于肢体,有的留于胸中,但这不能涵盖水邪致病的所有情况。所以又进一步说明,水停留在心脏时,心下坚硬,悸动不安,气短,不想饮水;水停留在肺脏时,会吐出涎沫,口渴想饮水;水停留在脾脏时,会气短,身体沉重;水停留在肝脏时,胁下支撑胀满,打喷嚏时疼痛;水停留在肾脏时,脐下会出现悸动。医者能以此类推,融会贯通,那么水邪致病的情况,自然就无所遁形了。

支饮导致腹部胀满(此处“胸满”应为“腹满”),用厚朴大黄汤治疗。

【按语】“支饮胸满”的“胸”字,应当是“腹”字,如果是“胸”字,就没有使用承气汤的道理,这是传抄错误。

【注释】支饮导致胸部胀满,病邪在肺,适宜用木防己汤、葶苈大枣汤。支饮导致腹部胀满,病邪在胃,所以用厚朴大黄汤,也就是小承气汤。

【集注】尤怡说:“胸满”怀疑是“腹满”,支饮大多是胸部胀满,这里为什么唯独用攻下之法呢?厚朴大黄汤与小承气汤相同,假如不是腹中疼痛且大便不通,不可以轻易使用这个方子。

厚朴大黄汤方

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