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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫可下病脉症篇

一般原则,秋季适宜使用下法。

【注释】自然界到了秋季,气就下降,万物到秋季就成熟坚实,坚实就适宜使用下法。凡是病邪在人体下部的,都应该遵循这个道理。

凡是可以使用下法的情况,用汤剂胜过丸剂和散剂,病症缓解就停止用药,不一定要把一剂药服完。

【注释】汤剂具有涤荡病邪的作用,丸剂作用较为缓和。使用下法的药物贵在迅速起效,所以一般服用下法的药使用汤剂,因此汤剂胜过丸剂。病症缓解就停止用药,不一定要把一剂药全部服完,是担心服完一剂药反而会损伤正气。

【集注】程应旄说:使用汤剂胜过丸剂,这是注重灵活运用治法。病症缓解就停止用药,这是表明用药要有节制。

腹泻,寸、关、尺三部脉象都平和,按压胃脘部感觉坚硬的,应当急速攻下,适宜用大承气汤。

【注释】腹泻且胃脘部坚硬的,一般是诸泻心汤的适应症。但如果寸、关、尺三部脉象平实有力,即便有腹泻,仍然应该攻下坚硬之处。

【集注】方有执说:三部脉象都平和,可知气血调和。胃脘部坚硬,是有实症,所以要急速攻下。张

锡驹说:本经说:如果自行腹泻,脉象应当微弱且厥冷。现在脉象反而平和,这是里有实证,适宜攻下。

腹泻,脉象迟缓而滑,是里有实证,腹泻不会自行停止,应当攻下,适宜用大承气汤。

【注释】脉象迟缓一般不会同时兼见滑象,只有浮取时迟缓,沉取时滑利,这种情况才有可能。现在腹泻脉象迟缓而滑,说的是浮取迟缓、沉取滑利,浮取迟缓表明外表平和,沉取滑利表明里有实证。想要止住因里实导致的腹泻,仍然应当攻下,使积滞去除,腹泻自然就会停止,适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说:迟缓而滑利,滑利在下(沉取),迟缓在上(浮取),可知是因为有物阻滞导致的迟缓,并非寒邪阴盛导致的迟缓,所以只要攻下所阻滞之物,里实去除,腹泻自然就会停止。

问:人患有宿食病,如何辨别呢?老师说:寸口脉象浮而大,按之反而涩,尺部脉象也微而涩,所以知道有宿食,应当攻下,适宜用大承气汤。

【按语】尺部脉象中的“微”字,应当是“大”字,如果是“微”字,绝对没有当下之的道理。

【注释】寸口脉象浮而大,按之反而涩,是说按之脉象既大、又涩、且有力,关上和尺部脉象也是如此。大涩且有力,是实证且气机不通畅的脉象,所以知道有宿食,应当攻下,适宜用大承气汤。

【集注】程知说:滑脉表示有宿食,宿食结滞在体内时间久了,脉象就会变涩。尺部候体内,沉取候里,所以宿食的脉象,按之反而涩,尺部脉象也大而涩。

腹泻且不想吃东西,是因为有宿食的缘故,应当攻下,适宜用大承气汤。

【注释】刚开始腹泻就不想吃东西,这是伤食后厌恶食物,所以不想吃东西。如果长期腹泻不想吃东西,这是伤脾,进食后饱胀所以不想吃东西。现在刚开始腹泻就不想吃东西,所以知道有宿食,毫无疑问应当攻下,适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说:伤食后厌恶食物,所以不想吃东西,这与不能吃东西自然有区别。腹泻有这种情况,又没有其他虚症,可知不是三阴经的腹泻,而是宿食导致的腹泻,所以应当攻下。

腹泻痊愈后,到了发病时的年、月、日、时又复发的,是因为病没有完全治愈,应当攻下,适宜用大承气汤。

【注释】腹泻痊愈后,到了发病时对应的年、月、日、时又再次出现腹泻,这是宿食积滞之病没有彻底攻除干净的缘故。如果患者形体和气色没有衰败,饮食情况还比较好,应当攻下未清除干净的病邪,自然就不会复发了,适宜用大承气汤。

【集注】方有执说:“其期”,指的是满一年的日期。

程应旄说:腹泻痊愈后,残留在肠胃曲折之处的余邪没有清除干净,这就是伏邪。凡是遇到相应的时节而潜伏的病邪,到了相应的时节就会发作,这时攻下就能将其清除干净。

腹泻脉象反而滑利,体内应当有需要祛除的积滞,攻下就会痊愈,适宜用大承气汤。

【注释】这是承接上一条,相互阐发其义,以详细说明脉象。腹泻脉象反而滑利,这表明症状看似虚而脉象实为实,二者不相符。如果患者形体和气色如常,饮食也像往常一样,这是有应当祛除而未祛除的积滞,攻下就会痊愈,适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说:滑脉表示有实邪,所以可以采用通因通用的治法。

病人腹中胀满疼痛,这是实症,应当攻下,适宜用大承气汤。

【注释】腹中不胀满而疼痛,病症可能属于虚证,如果胀满且疼痛,那就是实证了,应当攻下,适宜用大承气汤。

【集注】张璐说:腹中既胀满又疼痛,无疑是实邪结聚,必须急速攻下。

程应旄说:腹中胀满疼痛,即便病在阴经,也可以攻下,不一定非要病在阳明经。

伤寒病后脉象沉,沉脉表示里有实证,攻下就能解除病症,适宜用大柴胡汤。

【注释】伤寒病后病症没有解除,脉象沉,如果沉而有力,就是里有实证,适宜通过攻下解除病症。然而患者必然在午后有轻微潮热,所以选用大柴胡汤表里双解。

脉象双弦且迟缓,必然胃脘部坚硬,脉象大而紧,这是阳证中有阴邪,可以攻下,适宜用大承气汤。

【注释】双弦,是说左手关脉和右手关脉都出现弦脉。左手关脉弦,是肝脏本脉;右手关脉弦,是木气克制土气。弦脉主水饮,迟缓脉主寒邪。胃脘部坚硬,是肝邪挟寒饮损伤脾胃,所以不可攻下,这是生姜泻心汤的适应证。如果脉象大,按之紧,这是阳邪有余且阴邪也盛实,这种坚硬是邪气有余导致的,与脾胃受伤不同,所以可以攻下,适宜用大承气汤。

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