【按语】 “八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉”这三句,与上下文的文意不连贯,肯定是在古籍传抄过程中出现了文字颠倒错乱。注释家们因为这三句,所作的注释都繁杂琐碎、牵强附会。其实不知这个病症,总体是由于汗出过多,严重损耗津液而形成的,应当使用补气补血、益筋壮骨的药物,历经一年时间才有可能痊愈。
【注释】 伤寒病人在经过吐法、下法后,又再次发汗,这是治疗方法不当,所以导致阳气和阴液都虚弱。阴液亏虚,所以出现虚烦;阳气虚弱,所以脉象微弱;阳气微弱不能上升,所以会头目眩晕昏沉;阴液亏虚不能濡养身体,所以经脉跳动、肌肉惕动。阳气和阴液长期亏损,久而久之全身肢体就会失去滋养,从而导致身体乏力、筋脉软弱,最终形成痿症。
伤寒六七天,经过峻烈的泻下之后,寸部脉象沉且迟缓,手足厥冷,尺部脉象摸不到,咽喉不适,咯吐脓血,泄泻下利不止,这种情况很难治疗,应用麻黄升麻汤主治。
【注释】伤寒六七天的时候,邪气传至厥阴经,此时正处于厥热相互胜复的阶段,医生没有详细审察阴阳状况,就使用峻烈的泻下之法,导致病情转变为中焦虚寒、下焦阳气虚脱的坏证。中焦虚寒,所以寸部脉象沉迟,手足厥冷;下焦阳气虚脱,所以尺部脉象摸不到,泄泻下利不止。大概在未泻下之前,阳经中还潜伏着表热,泻下之后,表热就乘虚下陷,向内侵犯厥阴经,厥阴经环绕咽喉,贯穿横膈,注入肺脏,所以出现咽喉不适,咯吐脓血。这是阴阳错杂、表里混淆的证候,如果温下焦的寒,恐怕会助长上焦的热,想要清上焦的热,又会加重中焦的寒,所以仲景用这个麻黄升麻汤来主治,正是要告诉人们阴阳错杂的病症难治,应当从表里上下寻求治疗方法。因为下寒上热,本来就难以用药温治,里寒且无汗,还应当解表,所以使用麻黄升麻汤,以解表和里,清上温下,根据具体症状进行治疗。
【集注】程知说:这里讲的是厥逆有因误下而导致病情变化的情况。凡是伤寒热邪炽盛的患者,其阴液必然亏虚,六七天虽然正值邪气传里的时候,但如果表证仍然存在就用峻烈的泻下之法,那么阴液受伤而阳气也会内陷。寸部脉象沉迟,手足厥冷,下利不止,这是损伤了阳气,导致气向内陷;尺部脉象摸不到,咽喉不适,咯吐脓血,这是损伤了阴液,导致热邪向内逼迫。一次泻下失误,既伤了阳气,又伤了阴液,所以病情难治,用麻黄升麻汤,来升提阳气、调理下焦,清热滋阴。因为传经的热邪,从外侵入到内里的,仍然应当使其从内里透出到外部。所以说:汗出病就会痊愈。
喻昌说:寸部脉象沉而迟缓,明显是阳气入阴的缘故,不能简单地认为是阳气衰微。所以虽然手足厥冷,尺部脉象摸不到,泄泻下利不止,但可知并非是纯粹的阴寒而没有阳气。况且咽喉不适,咯吐脓血,又是阳邪与阴邪相互搏结、上逆的征象,所以仲景特意在阴证中宣发阳气,使汗出而错杂的邪气得以全部解除。
麻黄升麻汤方
麻黄(二两半,去节) 升麻(一两一分) 当归(一两一分) 知母(十八铢) 黄芩(十八铢) 葳蕤(十八铢) 石膏(六铢,碎绵裹) 白术(六铢) 干姜(六铢) 芍药(六铢) 天冬(六铢,去心) 桂枝(六铢) 茯苓(六铢) 甘草(六铢,炙)
将以上十四味药,加入一斗水,先煮麻黄一到两沸,撇去上面的浮沫,再加入其他药物,一起煎煮至药液剩下三升,滤去药渣,分三次温服,每次服药间隔时间大约像煮三升米所用的时长,要把药服完。服药后汗出,病就会痊愈。
【方解】 如果是单纯下寒上热而没有表证,应当以黄连汤为治疗的法则。但如今伴有表证,所以另外设立这个麻黄升麻汤,以表明要根据具体症状灵活斟酌用药的治疗思路。升麻、葳蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,这些属于能升举上行、清解邪热的药物,使用它们既可以避免药物作用于下焦寒邪而助热,又能够滋养上焦阴液。麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,这些属于辛甘发散、走表温通的药物,使用它们可以使药力不致助长上焦热邪,并且能够调和内里。把药物煎好后分三次温服,全部服完,服药后汗出病就痊愈。这样的用意在于药力和缓,不会损伤正气,又能彻底祛除病邪。虽然脉象表现为寸脉沉迟、尺脉摸不到,症状有手足厥冷、下利不止,但归根结底并非纯粹的阴寒邪气致病,所以同时伴有咽喉疼痛、咯吐脓血的症状,这是寒热交杂、阴阳错乱的病症,都是因为过度攻下损伤中焦脾胃所导致的病变。因此仲景使用这个麻黄升麻汤,以祛除病邪为主要目的,病邪祛除后正气自然就会恢复安定。
喜欢【医宗金鉴】清代医术指南请大家收藏:(www.suyingwang.net)【医宗金鉴】清代医术指南三月天更新速度全网最快。