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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫少阴病脉症并治全篇1-3

辫少阴病脉症并治全篇1-3

程应旄说:寒邪在胸中,按照治法不可攻下,因为是实邪,只宜用吐法,一吐就能使阳气通畅,吐法就是温法。如果膈上有寒饮而干呕,是虚寒之邪从下向上,使寒饮停留在胸中,归根结底不是胸本身的病症,直接用四逆汤迅速温里就可以了。

少阴病,脉象微细且沉,只想躺着,出汗但不烦躁,自己想要呕吐,到了五六天的时候,出现自行下利,又烦躁不安,不能安卧入睡,这是死症。

【注释】这一条是对上条的进一步阐发,详细说明脉象和症状,强调因未能及时温里而导致病情恶化的含义。脉象微细且沉,只想躺着,这是少阴寒症。本应当无汗,现在反而出汗且不烦躁,这是少阴病阳气外亡。而且自己想要呕吐,阴寒之邪上逆,此时正应当迅速温里,如果错过这个时机不进行治疗,拖延到五六天,再加上自行下利,又出现烦躁不安、不能安卧入睡,这是少阴肾中的真阳发生扰乱,向外浮越欲绝的死症。到了这个时候,即使温里,也来不及了。

【集注】方有执说:脉象微沉细,只想躺着,这是少阴经本来的病症。出汗却不烦热,是阳气虚弱。想要呕吐,是经中的邪气没有退去。自行下利,是脏腑病症加重。又出现烦躁不安、不能安卧入睡,是阳气将要断绝而扰动不宁。

程应旄说:现在的医生论治,不等到出现恶寒、身体蜷缩、四肢逆冷等症状同时出现,就不敢用温法,却不知道症状已经发展到这个地步,再用温法已经来不及了。何况有些症状直到死亡也不一定全部出现,那么为何不将本论中的要旨逐一详细研究呢:少阴病,脉象必定沉而且微细,论中一开始就揭示这一点,这已经向人们展示了可以用温法的脉象。少阴病只想躺着,论中又已经向人们展示了可以用温法的症状。在阳经出汗不可用温法,在少阴经出汗则应当迅速温里,论中又恳切地向人们说明了阳气外亡的原因。何况又有不烦躁却自己想要呕吐,阴邪上逆的症状呢?那么真武汤、四逆汤,实在就如同预先储备三年的艾草(比喻早做准备)。却不知道提前做好准备,拖延到五六天,之前只是想呕吐,现在已经下利了;之前不烦躁,现在烦躁而且躁动不安了;之前只想躺着,现在不能安卧了,阳气虚弱而扰动不安,阴寒旺盛且更加严重,怎么会不死呢?

少阴病,经过二三天还不好转,到四五天时,出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛,以及自利(腹泻)的,这是体内有水气的表现。患者还可能伴有咳嗽、小便不利、腹泻或呕吐等症状,应当用真武汤主治。

【注释】心下有水气,如果发热、有汗、烦渴想喝水、小便不利的,属于太阳中风,是五苓散证。如果发热、无汗、干呕、不渴、小便不利的,属于太阳伤寒,是小青龙汤证。现在少阴病,经过二三天还不好转,到四五天时出现腹痛、腹泻,说明阴寒已经很深了。如果小便通畅,那就是纯属寒邪而无水气,是附子汤证。现在小便不利,还伴有咳嗽或呕吐,这就是阴寒兼有水气的表现:水寒之气向外侵袭体表,就会导致四肢沉重疼痛;在体内积聚,就会引起腹痛和自利;水气停留在上焦胸肺,就会引发咳嗽、喘息、不能平卧;停留在中焦胃腑,就会引起呕吐或腹泻;停留在下焦膀胱,就会导致小便不利,甚至少腹胀满。这些症状,归根结底都是阴寒水气作祟。不用五苓散,是因为这不是表热引起的水饮;不用小青龙汤,是因为这不是表寒引起的水饮。因此,只有用真武汤来温阳制水。

【集注】喻昌说:在太阳篇中,提到四肢厥冷、筋脉拘急、肌肉跳动、阳气欲脱时,会用真武汤。现在少阴病的水湿上逆,仍然用真武汤来镇摄。这说明太阳膀胱和少阴肾,一腑一脏,都与寒水有关。腑邪属于阳邪,可以用麻黄、桂枝配伍成青龙汤;脏邪属于阴邪,可以用附子配伍成真武汤。

真武汤方

茯苓(三两) 芍药(三两) 生姜(切,三两) 白术(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)

将上述五味药,用水八升,煮取三升,去掉药渣,温服七合,每日三次。

若患者咳嗽,加五味子半升,细辛、干姜各一两。

若小便通畅,去掉茯苓。

若腹泻不止,去掉芍药,加干姜二两。

若呕吐,去掉附子,加生姜,使生姜总量达到半斤。

【方解】小青龙汤,主治表证未解,同时体内有水气,是表里内外皆为寒邪实证的病症。真武汤,则用于治疗表证已经解除,但体内仍有水气,是表里内外皆为虚寒之邪的病症。 “真武”,是北方掌管水的神灵,用它来命名方剂,是取其能够镇摄水邪的含义。在人体中,控制水液代谢的是脾,主持水液的是肾。肾如同胃的关闸,会汇聚水液并使水液按其特性运行。倘若肾中阳气不足,那么虽然脾的运化功能正常运转,但肾的关闸不开,水液即便想要运行,又有谁来主宰呢?所以水液没有主宰和控制,就会泛滥肆意妄行,从而出现各种相关病症。真武汤中,使用附子的辛热之性,来强壮肾中的元阳,使水液有了主宰;用白术的苦燥之性,来健运中土,使水液得以控制。生姜的辛散,辅助附子来补阳,在温阳之中有散水的作用;茯苓的淡渗之性,辅助白术来健运脾胃,在制水的过程中有利水的功效。尤其精妙的是芍药的酸敛之性,加入到制水、主水的药物之中,一方面能够泻水,就像让“子”(水)盗“母”(肾)虚,从而避免水液肆意妄行的隐患;另一方面能够收敛阳气,使阳气归藏于阴,更不用担心阳气外越的危险。谁说寒性阴柔的药物对阳气没有益处呢?而那些不明事理的人不懂得相互制约的道理。《伤寒论》中提到误服小青龙汤发汗导致亡阳,此时使用真武汤,也是这个道理。然而,若出现下利症状,要减少芍药的用量,这是因为阳气不能向外散失;增加干姜,是因为它能温补中焦、战胜寒邪。水寒之邪损伤肺脏导致咳嗽,添加细辛、干姜,是为了驱散水寒之邪;添加五味子,是为了收敛肺气。如果小便通利,就去掉茯苓,因为此时虽然有寒邪,但水液不会停聚。如果出现呕吐,就去掉附子,加倍使用生姜,因为病症并非在下焦,而是水液停聚在胃。所以不需要温补肾阳来行水,只应当温胃以散水。配伍生姜,是因为它具有止呕的功效。

【集解】程知说:白通汤、通脉汤、真武汤都是为少阴病下利而设的方剂。白通汤的四味药中,附子都生用;只有真武汤中附子熟用。因为附子生用可以温经散寒,炮熟则能温中去饮。白通汤等方以通阳为主,真武汤以补阳为先,所以用药有轻重之分。干姜能辅助生附子温经,生姜能辅助熟附子散饮。

张璐说:真武汤的方义,本是治疗少阴病,水饮内结,所以首先推重白术和附子,同时用茯苓、生姜运脾渗水,这是容易理解的。至于芍药的微妙用法,只有张仲景能做到。此症虽然是少阴本病,但实际上是因水饮内蓄,导致腹痛、自利、四肢沉重疼痛,而小便反而不利。如果极度虚寒,小便必然清白无禁,哪有反而不利的道理呢?此证不仅真阳不足,真阴也必然素亏,或许阴中伏有阳邪所致。若不用芍药固护阴液,怎能承受附子的雄烈呢?

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