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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫阳明病脉症并治全篇1-8

辫阳明病脉症并治全篇1-8

病人没有表证和里证,发热持续七八天,即便脉象浮数,也可以攻下。假如已经攻下,脉象仍然数且不缓解,热邪与瘀血相合就会消谷善饥,到了六七天,不大便的,这是有瘀血,适宜用抵当汤。如果脉象数不缓解,而且腹泻不止,必然会因为邪热逼迫肠道而出现便脓血的情况。

【注释】这一条承接上一条,说明有瘀血蓄积、容易健忘、热邪结聚且没有表证和里证的情况,应当攻下的道理。病人没有表证和里证,就是没有太阳经表证和阳明经里证,只是发热而没有恶寒,持续七八天,即便脉象浮数,也不可以发汗。如果大便干结,可以攻下。假如已经攻下,脉象不浮但数的症状没有缓解,这表明表热已去,里热未除。到了六七天又不大便,如果不能消谷善饥,这是胃中实热,用大承气汤攻下。现在既能消谷善饥,这是胃与热邪相合,并非单纯胃中有实邪与热邪相合,所以大便虽然干结,颜色一定是黑色的,这是有瘀血热结导致的不大便,适宜用抵当汤攻下。如果脉象数不缓解,大便不硬却腹泻不止,必然有长期瘀积的血液,在邪热的逼迫下腐败化为脓血,所以就不适合用抵当汤攻下了。

【集注】张璐说:疾病虽然已经七八天,仍然发热且脉象浮数,仍然属于太阳经表证。因为误下导致邪气内陷,所以脉象数的症状不缓解,内外邪气相合,出现消谷善饥,食物摄入虽多,到六七天反而不大便,而且不烦躁口渴,由此可知这个病症不是热结在胃,而是热结在血分。因为表证误下,还兼有太阳经随经之热没有完全清除,所以用抵当汤最为合适。如果脉象数不缓解而且腹泻不止,又应当根据是否下血来采取不同的治法,倘若血分的热邪不清除,必然会因为邪热逼迫肠道而出现便脓血的情况。

伤寒病发汗之后,出现身体和眼睛发黄的症状。之所以这样,是因为寒湿之邪在体内没有解除,因此认为不可攻下,应当从寒湿的角度去寻求治疗方法。

【注释】伤寒病发汗之后,身体和眼睛发黄。原因在于体表有寒邪,体内有湿邪没有解除。体表寒邪与体内湿邪相互郁滞而导致发黄,这自然与热邪和湿邪在体内瘀积而发黄的情况不同,所以不可攻下。只能在针对体表寒邪和体内湿邪的治法中,寻找合适的治疗方法,适宜发散体表寒邪,通利体内湿邪。

【集注】喻昌说:伤寒发汗之后,热邪应该解除了,怎么反而会熏蒸身体和眼睛导致发黄呢?原因是寒湿相互搏结聚集,恰好停留在躯壳之内,所以导致发黄。这里所说的“里”,是体内的统称,并非指寒湿深入到脏腑内部,因为身体和眼睛正属于躯壳范围,与脏腑并无关系。“于寒湿中求之”,就是要寻找针对寒湿的治疗方法。

程应旄说:患者平素体内就有湿邪,体表寒邪虽然经过发汗,但被体内湿邪牵制的部分,始终在体内无法解散。发汗之后留存的寒邪,与湿邪郁积熏蒸产生热,这并非实热,所以不可攻下。仍然应当从寒湿的角度,根据寒湿的轻重深浅来进行治疗。

伤寒病,瘀热在体内,身体必然发黄,用麻黄连轺赤小豆汤主治。

【注释】伤寒病表邪没有解除,恰好患者阳明经平素就有湿邪,热邪入里与湿邪相合,湿热相互熏蒸瘀积,向外侵及肌表,身体必然发黄。如果患者头部出汗,小便不利,大便干结,那么采用清热、攻下或者利小便的方法,疾病自然可以痊愈。现在患者没有出汗但小便通利,这表明体内的瘀热还不深重,而体表的郁遏却比较严重,所以用麻黄连轺赤小豆汤,既能向外发散表邪,又能在体内祛除湿邪。

【集注】喻昌说:伤寒之邪,遇到湿邪就难以运行,所以热邪在体内瘀积而导致发黄。如果拘泥于“里”字,难道有邪在里反而治疗表证的道理吗?

程应旄说:凡是伤寒病瘀热在体内的,都是由湿邪熏蒸所致,所以身体必然发黄。这里的瘀热不深,只需从解表的角度,解除体表的郁滞,从而消散湿热,麻黄连轺赤小豆汤就是主要的方剂。

林澜说:麻黄连轺汤所针对的病症,虽然说热邪在里,但一定是邪气在表的时候,没有及时解散,现在虽然发黄,仍然适宜通过解表发汗来治疗。

汪琥说:寒邪从外界侵入,如果挟带体内湿邪瘀积在经络之中,就会郁而化热,所以导致患者身体和眼睛发黄。这一条所涉及的病症是从太阳经传来的,太阳伤寒,按理应该用麻黄汤,只是因为邪气传到阳明经,热邪在体内瘀积,这里的“里”并非指胃腑,而是因为阳明经位于太阳经的里侧,也就是《尚论篇》所说的躯壳之里。因为体内有热,所以方剂中使用麻黄汤去掉桂枝的辛热之性,再加上赤小豆、生姜、大枣的甘辛之性,以祛除体表的寒湿,又加入连轺、生梓白皮的苦寒之性,以清解肌表和体内的瘀热。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄(去掉结节,二两)、赤小豆(一升)、杏仁(去掉皮和尖,四十枚)、生姜(切片,二两)、大枣(掰开,十二枚)、甘草(炙制,二两)、生梓白皮(切片,一升)、连轺(二两)

以上八味药,用潦水一斗,先煮麻黄,再次沸腾后,撇去上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,分三次温服,半天内服完。

【方解】湿热导致发黄,没有表证和里证,热盛的就清热,小便不利的就利小便,里实的就攻下,表实的就发汗,这些方法都是为了给病邪寻找出路。使用麻黄汤来解表,使发黄之邪从体表散去。去掉桂枝,是避免其热性;佐以生姜、大枣,是为了调和营卫;加入连轺、梓白皮来泻热,赤小豆来利湿,共同达到治疗表实发黄的效果。连轺,就是连翘的根。如果没有梓白皮,可以用茵陈代替。

【集解】周扬俊说:这也是表里双解的方法,所以使用解表发汗的药物时,必定要兼有渗湿的药物。伤寒病导致发黄的,一定是患者太阴经平素就有湿热,再加上寒邪没有散去,两种邪气相互结合,从而熏蒸郁积导致发黄。

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