阳明病,如果是中焦有寒,就不能进食,小便不利,手足不断出汗,这是将要形成固瘕的表现,大便必然起初干结,后面稀溏。之所以这样,是因为胃中寒冷,水谷不能分别清浊。
【注释】阳明病若为内热,就会不大便,能进食,小便通畅,手足不断出汗,这是可以攻下的证候。现在中焦有寒不能进食,小便不利,即便手足不断出汗,也不可攻下,这是因为中焦有寒将要形成固瘕。怎么知道呢?因为大便必然起初干结,后面稀溏。之所以这样,是因为胃中虚寒,水谷不能分清泌浊,所以小便不利,大便必然稀溏。
【按语】“不能进食”与上一条“进食难以吃饱”,同样是不能腐熟水谷。“小便不利”与上一条“小便困难”,同样是不能将水液下输至膀胱。唯有“手足不断出汗”与上一条“吃饱后稍微感到心烦、头目眩晕”不同,上一条是将要发生谷疸,这一条是将要形成固瘕,都是胃中寒冷所致。上一条因为稍微感到心烦、头目眩晕,阳气郁于中上焦,所以不发生泄泻而发生黄疸;这一条因为手足出汗,阳气趋于四肢,所以不发生黄疸而发生泄泻。另外,上一条中焦有寒进食难以吃饱,无汗,小便困难,将要发生谷疸,是因为还能少量进食、稍微感到心烦,说明还有阳气。这一条中焦有寒不能进食,手足冷汗,小便不利,将要形成固瘕,这是寒湿不能运化,属于纯阴之证。固瘕,就是大瘕泻,俗称为溏泻。“固”,是指时间长久不止。
【按语】人的汗如同天地间的雨,阴阳调和而后有雨,阳气亢盛则热而雨少,阴气过盛则寒而雨多,人的汗也是如此。四肢手足属土,土主脾胃,如果脉象大,汗出如热气蒸腾般发热,就是阳盛可攻下的证候;如果脉象迟缓,汗出如细雨般寒冷,就是阴盛可温阳的证候。
【集注】程应旄说:水谷不能分清泌浊,大多属于湿热偏渗。这里特别指出胃中寒冷,是想让人知道疾病根源在于寒,应当从寒证论治,关键不在于小便。
太阳病,寸部脉象和缓,关部脉象浮,尺部脉象弱,患者发热、出汗,又怕冷,不呕吐,但心下痞满,这是医生误用攻下之法导致的;如果没有经过攻下,患者不恶寒而口渴,这表明病已转属阳明。小便频数的,大便必然干结,即便十几天不大便,也没有痛苦。口渴想要饮水,应当少量给予,并且按照恰当的方法救治。如果口渴,小便不利,适宜用五苓散。
【按语】“但以法救之”这五个字,应当是“若小便不利”,这样才与上文“小便数”以及下文“渴者”的意思相符合。此处写这样不针对病情紧急救治的文字,实在没有意义,必定有遗漏错误。王三阳也说:此处五苓散难以应用,不然经文“渴者”之后,应当有缺漏的文字。
【注释】太阳病,脉象浮缓而弱,这是中风的脉象;发热、出汗、怕冷,这是中风的症状。不呕吐说明里气调和,为何会有心下痞满的症状呢?这必定是医生误用攻下之法导致的。如果没有经过医生攻下,邪热自然传变入里,患者不恶寒而口渴,这表明邪气已离开太阳经,转属阳明经。如果小便频数,大便必然干结,然而即便十几天不大便,却没有胀满或疼痛的痛苦,这仍然属于虚燥而不实的干结,不可贸然攻下,等待即可。如果患者口渴想要饮水,必然是胃中干燥,应当少量给予水来滋润胃。如果患者小便不利且口渴,这又是水液停聚不能运化,适宜用五苓散来疏导停聚的水液。因为病在膀胱,所以仍然治疗太阳经而不治疗阳明经。
【集注】张兼善说:十几天不大便,却不用攻下之法,为什么呢?回答是:这并非热邪结聚,虽然不大便,但没有潮热、谵语等可攻下的症状,应当谨慎,不要因为天数久就轻易攻下。
喻昌说:寸部脉象和缓、关部脉象浮、尺部脉象弱,发热、出汗、怕冷,完全是太阳中风未愈的症状,假如没有误下,怎么会出现心下痞结呢?如果没有误下,太阳经的病症必然会逐渐传经,以至于不恶寒而口渴,显然邪气已传入阳明。然而阳明的津液既然偏渗到小便,那么大肠就会失去润泽而大便干结,这与肠中热邪结聚自是不同,所以十几天不大便,也没有痛苦。
汪琥说:小便频数,大便干结,仲景的论述中为何没有治法呢?这正是仲景认为不需要用药的情况,等待人体阴阳自然调和,那么小便就会逐渐减少,大便必然会自行排出。
阳明病,出现心下坚硬胀满的,不可攻下。若攻下后导致泄泻不止的,会死亡;泄泻停止的,疾病可痊愈。
【注释】这是进一步说明上条中提到的,心下痞硬、不大便,十几天没有痛苦,若误攻下所产生的变证。阳明病若不是胃家实证,仅见心下坚硬胀满,不可攻下。如果攻下,患者泄泻不止,就会正气虚脱而死亡。若患者泄泻自行停止,邪气消退,疾病还是可以痊愈的。
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