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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫阳明病脉症并治全篇1-6

辫阳明病脉症并治全篇1-6

伤寒病,如果呕吐频繁,即便有阳明经的症状,也不可攻下。

【注释】伤寒病在三阳阶段大多有呕吐的症状,这是因为风寒之邪在表还未解除,胸中的阳气被寒邪郁遏,所以都不可使用攻下之法。其中,干呕且伴有恶寒发热的,属于太阳经病症。喜欢呕吐且出现寒热往来症状的,属于少阳经病证。如今即便仅出现不恶寒、大便干结等阳明经症状,但因为呕吐频繁,也不可攻下,这是因为气逆向上而尚未收敛,此时虽有阳明证,但并非纯粹里实之证。

【集注】沈明宗说:恶寒发热同时伴有呕吐的,属于太阳经病证;寒热往来伴有呕吐的,属于少阳经病证;仅恶热而不恶寒伴有呕吐的,属于阳明经病证。然而呕吐频繁表明气已经上逆,邪气偏重侵犯上脘,或者兼带少阳经病证,所以即便有阳明经症状,也一定要谨慎,不可攻下。

阳明中风,出现口苦咽干,腹部胀满,轻微气喘,发热恶寒,脉象浮紧,如果攻下,就会导致腹部胀满加重,小便困难。

【注释】这里所说的“阳明”,指的是阳明里证;“中风”,指的是太阳表证。口苦咽干,是少阳经的热证。腹部胀满,是阳明经的热证。轻微气喘,发热恶寒,是太阳伤寒症。脉象浮紧,是伤寒的脉象。这是风寒同时侵犯,表里同病的证候,应当审察表里的具体情况进行治疗:如果太阳经和阳明经的病症表现较多,就用桂枝加大黄汤表里双解。如果少阳经和阳明经的病症表现较多,就用大柴胡汤和解少阳并攻下里实。如果只从里证论治,仅仅因为腹部胀满这一症状,就认为是热邪入阳明而贸然攻下,那么表邪就会乘虚再次陷入,所以腹部会更加胀满;里热会进一步耗竭津液,所以会出现小便困难。

【集注】程知说:这是说阳明经兼见太阳经、少阳经的表邪时,就不可攻下。阳明中风,是感受热邪,腹部胀满且气喘,说明热邪已经入里。然而气喘轻微,表明热邪还没有完全入里。发热恶寒,脉象浮紧,这些都是太阳经表证尚未解除的表现,口苦咽干,表明存在少阳经半表半里的证候,如果误攻下,那么表邪就会乘虚内陷,腹部就会更加胀满。再加上津液大量耗损,所以会出现小便困难。

程应旄说:这一条与太阳病大青龙汤证类似。太阳病是风寒束缚营卫,所以有烦躁症状而没有腹部胀满症状;此条是风寒束缚阳明经,所以有腹部胀满症状而没有烦躁症状。然而口苦咽干,实际上与烦躁的病机征兆是相同的。

阳明病,脉象浮紧,伴有咽燥口苦,腹部胀满且气喘,发热汗出,不怕冷,反而怕热,身体沉重。如果发汗,就会出现躁扰不安,心中烦乱,进而胡言乱语。如果用温针治疗,必然会惊恐不安,烦躁难以入眠。如果攻下,就会使胃中空虚,邪气扰动胸膈,心中烦闷不适,舌上有苔,此时用栀子豉汤主治。如果口渴想要饮水,口干舌燥的,用白虎加人参汤主治。如果脉象浮,发热,口渴想要饮水,小便不利的,用猪苓汤主治。阳明病,出汗多而口渴的,不可给予猪苓汤,因为出汗多会导致胃中干燥,而猪苓汤又会使小便更加通利。

【注释】这一条承接前条,相互阐发其含义,以明确治疗方法。前条表证居多,告诫不可误下;此条表里症状混淆,脉象与症状错杂,不但不可误下,也不可误汗。如果因为脉象浮紧而误发汗,就会耗夺阴液。若再用烧针,必然会助长阳邪,所以会出现胡言乱语、烦躁不安、惊恐烦乱不能入眠等症状。如果因为见到腹满、恶热等症状而误攻下,就会使胃中空虚,邪气与邪热扰动胸膈,心中烦闷不适,舌上生苔,这些都是误下的过错,适宜用栀子豉汤涌吐,即可使病情安稳。如果脉象浮而不紧,没有心中烦闷不适的症状,仅见发热,口渴想要饮水,口干舌燥,这表明太阳表邪已经衰减,阳明燥热正盛,适宜用白虎加人参汤,滋阴以生津液。如果发热,口渴想要饮水,小便不利,这是阳明热邪与水饮都盛,适宜用猪苓汤利水以润燥。然而,阳明病通常多汗,因为出汗多导致小便少且口渴的,不可给予猪苓汤。这是因为出汗多会使胃中干燥,无水则不能下行,这是津液干涸导致的小便少,并非水液停蓄导致的小便不利,担心猪苓汤进一步通利小便,会更加耗竭津液而助长燥热。

【按语】太阳病,烦热无汗且口渴,小便通利的,是大青龙汤证;小便不利的,是小青龙汤去半夏加天花粉、茯苓证。太阳病,烦热有汗且口渴,小便通利的,是桂枝汤合白虎汤证;小便不利的,是五苓散症。阳明病,烦热无汗且口渴,小便通利的,适宜用葛根汤加石膏主治;小便不利的,用五苓散加石膏、寒水石、滑石主治。阳明病,烦热有汗且口渴,小便通利的,适宜用白虎汤;小便不利的,用猪苓汤。少阳病,寒热无汗且口渴,小便通利的,应当用小柴胡汤去半夏加天花粉;小便不利的,应当用小柴胡汤加茯苓。太阴病一般无口渴症状。少阴经阳热之邪致病,出现心烦、呕吐、小便色赤且口渴的,用猪苓汤;少阴经阴寒之邪致病,出现下利、小便色白且口渴的,用真武汤。厥阴经阳热之邪致病出现消渴的,用白虎加人参汤;厥阴经阴寒之邪致病,转属阳明,口渴想要饮水的,少给一些水就可痊愈。病症既然不同,治法也各有差异,应当详细审察并明确辨别。

【集注】喻昌说:发热以上的症状与前条相同,而汗出、不怕冷、反而怕热、身体沉重这四点,都是阳明病的症状表现,所以发汗、攻下、温针都不可用。舌上有苔,表明胸膈热盛,所以用栀子豉汤涌吐,稍微去除胸膈的热邪,这样治疗太阳经相关病症而不会妨碍阳明经。如果上述症状再加上口干舌燥,就适宜用白虎汤来解热生津;再加上小便不利,就适宜用猪苓汤来导热润燥。对于出汗多且口渴的情况,不可给予猪苓汤,是因为热邪传入阳明,必然先耗损津液;再加上出汗多,津液又从体表耗失,若用猪苓汤通利小便,津液又从下焦耗失,那么津液就有立即耗竭的危险,所以要以此为戒。

程应旄说:热邪在上焦,所以用栀子豉汤;热邪在中焦,所以用白虎加人参汤;热邪在下焦,所以用猪苓汤。

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