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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫太阳病脉症并治下篇1-4

辫太阳病脉症并治下篇1-4

经过发汗或者攻下之后,疾病仍然没有解除,反而出现烦躁的症状,此时用茯苓四逆汤主治。

【注释】这一条又承接上条而言。先发汗后攻下,从治疗法则来说并没有错误,疾病本应解除,但却仍未解除,反而出现烦躁,这就需要与其他情况区别并确定治法。大概是因为发汗、攻下都过度了,导致表里都虚弱,阴寒太盛,阳气被格拒,所以昼夜都出现这种烦躁不安的症状。应当用四逆汤,振奋阳气以克制阴寒,再加上茯苓来抑制阴邪,佐以人参来扶助正气,这样阳气得以增长,阴寒得以消减,正气恢复,邪气退却,疾病自然解除,烦躁也会平息。大青龙汤证中,因不出汗而导致的烦躁,是还没有经过发汗、攻下时的烦躁,属于实证;而这一条中疾病没有解除所出现的烦躁,是在发汗、攻下之后的烦躁,属于虚证。然而,脉象的浮紧与沉微,自然应当加以辨别,担心医者误判,所以反复强调。

【集注】汪琥说:伤寒经过发汗、攻下,烦躁应当停止,疾病也应解除。但如果是阴寒过盛导致的烦躁,强行发汗,就会使表气疏松而阳气亡失;再进行攻下,就会使里气虚弱而阴液耗损。卫阳失去保护,营阴内虚,邪气仍然没有解除,反而又生出烦躁,这也是虚烦虚躁,属于假热的征象。只适宜温补,不应当再去驱散邪气,所以用茯苓四逆汤主治。

茯苓四逆汤药方

茯苓(六两)、人参(一两)、甘草(炙,二两)、干姜(一两半)、附子(生用,去皮,切成八片,一枚)

以上五味药,加入五升水,煮取三升,去掉药渣,每次温服七合,一天服三次。

【方解】对于表里的病症,如果治疗方法不当,先是过度发汗,之后又过度攻下,或者攻下之后又过度发汗,一误再误,就会变成坏病。如果患者阳气强盛并从阳化热,就会转属三阳经的病症;如果阳气衰弱并从寒化,就会归属于三阴经的病症。这两条所提到的烦躁都属于坏病。烦躁,虽然六经病症中都可能出现,但多见于太阳经和少阴经,因为太阳经是真阴的标象,少阴经是真阳的根本。没有经过发汗、攻下而出现的烦躁,大多属于阳证,其脉象实大,症状为发热口渴,此时烦是因为阳盛,躁是因为阴虚。经过发汗、攻下后出现的烦躁,大多属于阴证,其脉象沉微,症状为出汗、四肢厥冷,此时烦是因为阳虚,躁是因为阴盛。先攻下后发汗,从治疗法则来说是错误的,此时体表没有高热,体内不呕吐、不口渴,看似阴阳自行调和,而实际上是阳虚阴盛。所以虚阳在阳分扰动,导致白天烦躁不能入睡;强盛的阴寒在阴分独自主宰,所以夜间安静;脉象沉微,这是真阳将要虚脱而出现的烦躁。使用干姜附子汤,振奋阳气以与阴气相配。干姜、附子,是阳中的阳药,生用则药力更为锐利,不加入甘草,药力就更为猛烈,比四逆汤的药力更峻猛,因为要救治阴阳相离的危急情况,所以应当迅速用药。先发汗后攻下,从治疗法则来说是正确的,但疾病仍然没有解除,反而增加了昼夜烦躁的症状,这也是阴寒太盛格拒阳气导致的烦躁,使用茯苓四逆汤,抑制阴寒以恢复阳气。茯苓禀受天地太和之气化育而成,能够伐除水邪而不损伤阳气,所以作为君药;人参能在阳气将绝之时生出元气,在血脉将要断绝之际通畅血脉,所以作为佐药;人参配伍干姜、附子,补气的同时能够增益阳气;干姜、附子配伍茯苓,补阳的同时能够泻除阴邪;再用甘草调和诸药,相比四逆汤,药性稍缓,因为阴阳相互格拒,所以用药应当缓和。一方去掉甘草,一方加入人参、茯苓,缓急的区别就自然显现出来,仲景用药的精妙之处就体现在这里。

患太阳病,先用攻下之法而病未痊愈,于是又用发汗之法,因此导致表里都虚弱,患者因而出现头目昏蒙的症状。头目昏蒙的患者,若能出汗则可自行痊愈。之所以如此,是因为出汗后表气调和。若发现里气尚未调和,然后再用攻下之法。

【注释】太阳经表的病症,应当发汗却未发汗,先用攻下之法而病不痊愈,接着又进行发汗,因此导致表里都虚弱,由于虚弱患者出现头目昏蒙,这是必然的道理。所谓“冒家”,指的是所有因为疾病而出现昏蒙症状的患者。然而,“冒家”有的会出汗而自行痊愈,之所以这样,并非表里都虚弱,而是邪气与正气都已衰弱,表里自然调和。能出汗而自愈,是表气调和;能通过下利而自愈,是里气调和。若发现里气尚未调和,然后再用攻下之法,适宜用调胃承气汤来调和。由此推论,若发现表气尚未调和,然后再用发汗之法,应当用桂枝汤来调和,这层意思虽未明说,但不言而喻。

【集注】程知说:“冒”是指神识不清楚,好像有东西蒙蔽一样。能够出汗,表气调和则邪气解除。表气调和而里气未和,然后再用攻下之法,要明白不能因为患者头目昏蒙就认为是邪气入里,从而导致错误地使用攻下之法,也不能因为头目昏蒙就认为表证未解,又错误地使用发汗之法。

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