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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫太阳病脉症并治中篇1-7

辫太阳病脉症并治中篇1-7

【集注】方有执说:上一条所用的方剂,在这里将汤剂改成了丸剂。虽然名为丸剂,但还是像煮汤剂一样进行煎煮服用。汤剂的作用是快速地荡涤病邪,丸剂的作用则较为缓和。把汤剂改成丸剂,却又不完全摒弃汤剂的煎煮方式,大概是想达到一种想要缓和药力,却又不完全失去荡涤病邪作用的目的。

程应旄说:少腹部胀满,是因为热邪侵入气分,进而影响到津液的代谢,正常情况下应该出现小便不通畅的症状。如今小便反而通畅,由此可知,所蓄积的并非津液,而是瘀血。瘀血因为热邪的影响而出现胀满结聚的情况,所以需要使用抵当汤来治疗。但为了使药力更缓和,将其制成丸剂,并且连药渣一起煎煮后服用,这样能够让药力直接抵达瘀血所在的部位,从而清除体内原有的热邪,荡涤新形成的瘀血,达到从根本上治愈病症的目的。

抵当丸方

水蛭(熬,二十个) 虻虫(熬,去翅足,二十个) 桃核(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)

将以上四味药,捣细过筛后做成四丸,取一升水,放入一丸药煎煮,煮取七合药液后服用。一昼夜的时间内应该会下血,如果瘀血没有下排,就再服用一丸。

【集解】柯琴说:膀胱是水液汇聚之处,原本并非容纳和蓄积血液的地方。少腹部,是膀胱所在的部位。热邪结聚,少腹硬满,正常情况下应该小便不利,然而现在反而通利,这说明病不在膀胱内部,而是在少腹里面。随着经络运行的营血,因为瘀热而结聚在少腹内部,并非在膀胱内部。所以虽然小便通利,但少腹硬满拘急的症状依旧存在,这是瘀血蓄积在少腹。热邪在内肆虐,扰乱神魂,所以患者会发狂;瘀血阻滞,营血不能正常运行,所以脉象微弱且沉;营血运行不畅,气的流通也会受到影响,所以脉象沉而涩滞;营气不能周流全身,就会出现身体发黄的症状。患者能消食且容易饥饿,是因为胃火炽盛;大便反而容易解出,是因为有瘀血的濡润;大便颜色发黑,是瘀血变化的表现;容易健忘,是因为血液不能滋养,导致神志不清。这些都是瘀血的征象,若非药力极其峻猛的方剂,不足以直捣病之根源,而抵当汤正可担当此重任,所以取名为抵当汤。水蛭善于吸食血液,且生活在水中,虻虫善于吮吸血液,在陆地上活动能力很强,选取这两种分别来自水陆且善于吸血的虫类来攻逐瘀血,是因为它们具有同气相求的特性;再佐以苦温的桃核,以推陈出新,配以苦寒的大黄,来荡涤邪热,所以名为抵当汤。如果热邪虽然炽盛但患者并未发狂,少腹只是胀满而没有发硬,那么就应该减小药剂的用量,制成丸剂,用缓和的方式治疗。如果表证已经解除,少腹拘急结痛,患者出现类似发狂的症状,这又属于转属阳明的病症,此时使用调胃承气汤,加入桃仁、桂枝来行血,使其微微通利,胃气得和病症就会痊愈。这就是桃核承气汤治疗作用相对缓和的原因。

外感伤寒,经过峻烈攻下之后,又进行发汗,此时出现胃脘部痞闷不舒,并且伴有怕冷的症状,这表明表症还没有解除。这种情况下不可以先治疗痞证,应当先解表,表证解除后才可以治疗痞证。解表适宜用桂枝汤,治疗痞证适宜用大黄黄连泻心汤。

【注释】伤寒病,先采用峻烈攻下之法,之后又发汗,这种先下后汗的治疗顺序是错误的。这样会使邪热内陷,导致胃脘部痞结。按照常规治法,此时应该攻下里热。但如果患者有怕冷的症状,说明表症还没有完全解除。既然表证没有解除,就不能先治疗痞证,而应当先解表,表证解除后才能治疗痞证。之所以解表适宜用桂枝汤,是因为这是已经经过发汗、攻下后的表证;而用大黄黄连泻心汤治疗痞证,是因为这是表证解除后里热导致的痞证。

【集注】《活人书》说:大致来说,结胸证和痞证都应该用攻下之法,然而表证没有解除的,不可以攻下。

方有执说:这里的“表”不是疾病刚开始时的表证,而是攻下之后又发汗,使得表气疏松、卫表不固的“表”。“解”如同“救”的意思,就像解渴、解急这类表述一样。“解表”与“发表”不同,伤寒初起的表证应当用发汗之法,所以用麻黄汤;这里是发汗之后的表证,应当用解肌之法,所以说适宜用桂枝汤。

张璐说:经过峻烈攻下之后又发汗,先治里后解表,治疗顺序颠倒错误。最终导致已经内陷的邪气痞结在胃脘部,同时伴有怕冷的症状,说明表邪并没有因为发汗而减弱,这种情况下就不能再急于攻下痞证,应当先采用解肌的方法治疗表证,表证解除之后,再用大黄黄连泻心汤攻下邪热凝聚所导致的痞证,这样才符合治疗法则。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两、黄连一两。

以上两味药,用滚开如麻的沸水二升浸泡,片刻后绞榨去掉药渣,分两次温服。

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