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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫太阳病脉症并治中篇1-5

辫太阳病脉症并治中篇1-5

【集注】程应旄说:凡是邪气客居在胸中,就会导致上下气机不能交通,这与结胸、心下痞的情况类似,虽然催吐、攻下、和解等治法各不相同,但使阴阳之气交通的目的是一致的。

沈明宗说:攻下之后,轻微的邪气内陷,但没有痰饮相互结聚,所以不会出现结胸、下利的症状。只是邪气内陷胸膈,在上扰乱就会心烦;邪气进入腹中,在下就会腹满;两种邪气逼迫聚集在胸腹部,所以会出现心烦、腹满的症状。使用这个方剂,既能涌吐又能泻下,也是一种表里双解的方法。

栀子厚朴汤方

栀子(擘开,十四枚)厚朴(用姜汁炙,四两)枳实(去掉瓤,炒,四两)

以上三味药,加入三升半水,煮取一升半药液,滤去药渣,分三次服用。先温服一次,如果服药后呕吐了,就停止服用后续的药。

外感伤寒,医生用丸药峻烈攻下,之后患者体表发热的症状未消,还伴有轻微烦躁,此时宜用栀子干姜汤进行治疗。

【按语】栀子干姜汤应当是栀子豉汤,栀子豉汤应当是栀子干姜汤,绝没有身热烦躁却用干姜,有胸膈结痛反而用香豉的道理。

【注释】患伤寒病,表邪还没有解除,医生用丸药峻烈攻下,没有发展到结胸、心下痞硬的程度,还算没有造成严重的变证。然而,身热没有消退,说明表症仍然未解;轻微烦躁,是热邪陷入胸中。表热郁于胸中,程度既轻又微,所以既不能攻下,也不能单纯清热,只适宜用栀子豉汤,微微促使热邪上涌,那么轻微的烦躁就可以消除,而且在催吐中含有发散表邪的意思,身热也可以解除。

【集注】汪琥说:误用丸药攻下,邪热没有清除,所以身热不退,邪气乘虚客居在胸中,因此导致轻微烦躁。

栀子干姜汤方

栀子(擘开,十四枚)干姜(二两)

以上两味药,用三升半水来煎煮,煮取一升半药液,滤去药渣,分两次服用。先温服一次,如果服药后出现呕吐,就停止服用第二次。

【按语】这个方子中的干姜应该是香豉。其余详细解释见前面经文下方的正误文字里。

外感伤寒五六天,用强烈的泻下之法后,患者体表发热没有消退,并且感觉心口部位有结聚疼痛之感,这表明病情尚未得到缓解,此时应用栀子豉汤来治疗。

【按语】这个方子中的香豉应该是干姜。其余详细解释同样见前面经文下方的正误文字里。

【注释】伤寒病五六日,正是邪气入里的时候。经过峻烈攻下之后,如果身热消退,心胸舒畅,这就是病情将要缓解的表现。如今身热没有退去,说明邪气仍然在表。心中出现结聚疼痛,是因为过度攻下导致里寒,所以说病情还没有缓解。然而这种表热里寒的病症,想要温里,就会妨碍表热的解除;想要解表,又会妨碍里寒的温散。所以只能用栀子的寒性与干姜的热性,同时使用来促使邪气上涌,这样就能解表温里两者兼顾。难道还会有身热和结痛不能完全消除的情况吗?这是仲景针对两难病症所确立的治法,其精妙之处就在于此,其他类似情况也可依此进行类推。

【集注】王肯堂说:“身热不去”这四个字值得仔细玩味。结胸证身体不发热,说明热不在表,如今身热不退,只适合用涌吐之法。

程应旄说:疼痛称为“结痛”,很类似结胸,但结胸证身体没有大热,可知热已经完全入里成为实邪。而这里身热不退,那么所出现的结聚,是因为攻下而形成的,外来的邪气仍然在表,所以说病情还没有缓解。

凡是使用栀子汤时,如果病人平素大便就稍微溏薄,不可给予服用。

【注释】若经过发汗、催吐、攻下之后,出现心中懊憹、气短、呕吐气逆、烦闷胀满、心口结痛等症状,都适宜用栀子等方剂来催吐。这是因为邪气留滞在胸胃之间,或与热、与虚、与水饮、与气机、与寒邪相互纠结,但并非实证,病势有向上的趋向,这就是经典中所说“其高者,因而越之”的意思。如果未经发汗、催吐、攻下,却有上述症状,那就是实邪为患,不是栀子汤这样的轻剂所能治疗的,此时应当用瓜蒂散这样的重剂来主治。如果病人平素大便就微微溏薄,即便有上述症状,然而内里已经长期虚弱,不可给予服用;若给予服用,即使外来的邪气全部去除,正气也必定难以支撑,因为病势本就向下,强行涌吐必然会引发其他变证。《本草》中没有说栀子是催吐药,而仲景却用它来催吐,这是为什么呢?栀子本来不是催吐的药物,但因其味道苦寒能够催吐,所以用它来使热邪上涌。

【按语】催吐的药物并非只有栀子,其他各种药物都可以起到催吐作用,关键是要准确审察胸胃中的邪气,究竟是寒邪、热邪,还是宿食、水饮,亦或是痰邪、气滞?因何种原因导致阻滞,使得胸胃的阳气不能伸展?然后选用恰当的药物来涌吐,疾病自然可以痊愈。比如想要催吐寒邪,就用干姜、桂皮之类的药物;催吐热邪,就用栀子、苦茶之类;催吐宿食,用平胃散、食盐之类;催吐水饮,用五苓散、生姜之类;催吐稀涎痰邪,用橘皮之类;催吐气滞,用枳实、厚朴之类。但如果患者形体虚弱、正气不足,用药剂量应当少一些,并且仍应当佐以补中益气汤等具有升提作用的药物才稳妥;如果患者形体壮实,用药剂量可以多一些,再佐以瓜蒂、藜芦等药力猛烈的药物,效果会更好。凡是煎熬催吐的药汤或者调配散剂,有的用酸米汤,有的用白开水,有的用稀米粥,准备十多杯,让病人一口气喝下一杯,随即用手指探喉促使药物吐出,再喝一杯,同样用手指探喉促使吐出,再喝再吐,以顺畅快速地呕吐为度,这时头额和身上自然会微微出汗,所有的病症减轻,就表明用药得当,不必把剩余的药全部喝完。如果过度催吐,即便疾病全部消除,恐怕也会损伤胸中的阳气。近世的医生,认为催吐是古法,不可使用,这种情况已经持续很久了。这都是因为仲景的学说没有彰显于世,其方法失传,也难怪他们不敢使用。不了解其中的奥妙而不敢使用,尚且情有可原;但如果直接断定古法不可用,那就不应该了。因为邪气在人体上部的病症,不通过催吐就难以痊愈。如果像一般庸医所说,让病人畏惧而不敢服药,拖延病情导致发生变症,使轻症转为重症,重症导致死亡,这是谁的过错呢?应当知道,发汗、催吐、攻下这三种治法,如果运用得当,病症无不立时见效。后世从事医学的人,又怎么能只讲发汗和攻下两种治法,而弃置催吐法不用,致使古法失传呢!

【集注】程知说:这是说服用栀子汤也有禁忌。病人平素大便微微溏薄,这是里气虚弱,再服用苦寒的药物,不但不能使邪气上涌,反而会导致下泄,所以要禁用。

张志聪说:这里只提到栀子而没提到豆豉,是为了申明栀子的苦味能导致下泄,所以病人平素大便微微溏薄,不可给予服用。

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