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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫太阳病脉症并治中篇1-2

辫太阳病脉症并治中篇1-2

【集注】方有执说:还未发汗时出现怕冷,是因为邪气强盛,肌表坚实;发汗之后出现怕冷,是因为邪气消退,肌表虚弱。汗出之后,主要的邪气虽然已经退散,但营气衰微,卫气疏松,此时仅出现怕冷的症状,所以称之为“虚”。

芍药甘草附子汤方:

芍药(三两)甘草(二两,炙)附子(一枚,炮制后去掉外皮,切成八片)

把以上三味药,加入五升水,煮至剩下一升五合,滤去药渣,分多次温服。

【集解】程应旄说:伤寒采用发汗之法,原本目的是驱散寒邪。要是表证已解,却反而怕冷,那就不再是表邪所致。这是因为汗液外泄,致使表气虚弱,所以用芍药甘草附子汤来治疗。芍药与桂枝搭配能够发散表邪,与附子搭配则可补益表气。甘草能调和中焦,从阴分着手,收敛阳气,阳气恢复后,虚证自然就消除了。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

发汗之后出现怕冷症状,是因为正气虚弱的缘故;若发汗后不怕冷,只是发热,这是实证,此时应当调和胃气,可给予调胃承气汤。

【注】伤寒患者发汗之后,如果出汗且病症得到缓解,就既不会怕冷,也不会怕热,这样才算病愈。要是发汗后出现怕冷,这表明是阳虚,应当用芍药甘草附子汤来治疗。但要是发汗后不怕冷,反而发热,这是胃中有实邪的表现,应当用调胃承气汤来清泻里热、调和胃气。

【集注】方有执说:发汗后不怕冷,说明患者体表卫气尚且强盛。如果只是发热,津液耗损,胃中干燥,这就是“实症”。应当调和胃气,因为燥热积于胃中形成实症。所以用调胃承气汤来泻除实邪,而方中的甘草起到在泻下之中调和的作用。

程知说:发汗后怕冷,表明营气和卫气都虚弱;发汗后不怕冷而只发热,说明津液枯竭,胃中燥热结实。所以需要用调胃承气汤来通利津液、清泻里热。然而,这里说“当”“与”,似乎是在提醒医生要谨慎考虑,不可轻易用药,以免进一步损伤津液。

调胃承气汤方见阳明篇。

当脉象呈现浮紧时,按照常理,患者通常会伴有身体疼痛的症状,此时适宜通过发汗的方式来解除病症,选用麻黄汤较为合适。然而,如果尺部脉象迟缓,就不能采用发汗之法。为何会这样呢?这是因为此时营气不足,体内血分亏虚。

【注释】脉浮紧,这是寒邪侵袭并损伤营气的典型脉象表现;身体疼痛,是寒邪伤害营气所引发的症状。从脉象与症状综合判断,属于表实邪证,所以应当运用发汗的治法,麻黄汤即为适宜的方剂。但要是寸关部脉象浮紧,而尺部脉象呈现迟缓之态,就绝对不能发汗。原因在于,这种情况反映出患者平素营气不足,体内血液量少。由此可以明确,若脉象并非寸关尺三部皆紧,也就是阴阳脉象不一致时,切不可贸然发汗。

【集注】方有执说:尺部脉象主要用于判断人体阴分的状况,脉象迟缓代表正气不足。营气主管血液的运行与滋养,而汗是由血液所化生。当尺脉迟缓时不宜发汗,主要是担心发汗过度会进一步损耗血液。

张璐说:若出现尺脉迟缓的情况,不可使用麻黄进行发汗。此时,应当多次少量地给予患者小建中汤,以调和其身体机能。若经过调和后,邪气自行解除,那么就无需再发汗;若邪气仍未解除,也可适当增加药量,让患者盖好被子微微发汗,这样也是可行的。

发汗之后,若患者仍感身体疼痛,且脉象呈现沉迟之象,此时宜用桂枝加芍药生姜各一两、人参三两组成的新加汤来治疗。

【注释】发汗后,若身体疼痛,同时脉象表现为浮紧或者浮数,这表明发汗不够彻底,体表的邪气尚未完全清除,此时仍然需要通过发汗来解表,使用桂枝汤较为适宜。但如果发汗后,不仅身体疼痛,而且脉象变为沉迟,这说明患者的营卫处于虚寒状态,因此,应当使用桂枝新加汤来温补营卫,以改善症状。

【集注】成无己说:当表邪强盛时,人体会出现身体疼痛的症状;而当人体血虚时,同样也会感到身体疼痛。脉象浮紧,说明邪气亢盛;脉象沉迟,则意味着血虚。对于邪气强盛的情况,治疗应当着重祛除邪气;而对于血虚的情况,就需要补充正气。

喻昌说:这里所说的脉沉迟,指的是寸、关、尺六部脉象均呈现沉迟之象,这与单纯尺脉迟缓有着很大的区别。尺脉迟缓,通常表示患者平素体质虚弱;而此处的沉迟脉象,是在发汗之后新出现的虚弱表现。所以,在桂枝汤的基础上,将芍药和生姜的用量各增加一两,以增强祛邪之力;同时加入三两的人参,用来补充正气。将其命名为“新加汤”,就是为了明确表明,这并非是桂枝汤的常规应用方法。

汪琥说:对于身体疼痛且脉象沉迟的症状,如何判断它并非中寒症呢?需要明确的是,此症状是在太阳伤寒经过发汗治疗后,身体疼痛依然没有停止,并且脉象转变为沉迟,这与中寒症的表现是不同的。

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