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三月天 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫太阳病脉症并治上篇1-8

辫太阳病脉症并治上篇1-8

寒实结胸,无热证者,与三物(小陷胸汤),白散(亦可服)。

【按语】在“无热证”之后,写“与三物(小陷胸汤)”,这里应该是“三物白散”,“小陷胸汤”这四个字,必定是传抄过程中的错误。桔梗、贝母、巴豆这三味药,颜色都是白色,符合“三物白散”的含义,药性温热且能攻下,与寒实结胸的病症机理相符;而小陷胸汤,其中的栝楼、黄连,都是寒性药物,怎么能用来治疗寒实结胸的病症呢?“亦可服”这三个字,也是多余的文字。

【注释】结胸证,如果身上没有明显发热,口不干燥口渴,那么就是没有热象的实证,也就是寒实结胸,此时应使用三物白散治疗。不过,这种病症脉象必然沉紧。如果脉象沉迟,或者出现三阴经的症状,那就不是寒实结胸所能相比的了,此时应当用枳实理中汤来治疗。

【集注】王肯堂说:热实结胸以及寒实结胸,《活人书》中不论寒热,都先用陷胸汤,若不痊愈则用枳实理中丸,往往能很快见效。

方有执说:这里的“寒”是针对水饮而言,水饮本来就是寒的,又感受水寒之邪,两种寒邪相互搏结,在胸中形成坚实之邪,所以说没有热证表现。

程知说:结胸有大小的区别,寒热的差异,不能一概使用芒硝、大黄等药。

郑重光说:水寒之邪在胸中结成实邪,那么心阳就会被阻隔,这绝非小事,使用三物白散来泻下寒邪、破除结聚,都是不得已而为之的方法。

三物白散方

桔梗(三分)、巴豆(一分,去掉皮和心,炒至黑色,研磨成脂膏状)、贝母(三分)

将以上三味药研成粉末,放入巴豆,再在臼中杵捣均匀,用米汤送服。身体强壮的人服用半钱匕,身体虚弱的人酌情减量。病在膈上的,服药后必定呕吐;病在膈下的,服药后必定泄泻。如果服药后不泄泻,就喝一杯热粥;如果泄泻不止,就喝一杯冷粥。

【方解】这个方剂,是治疗寒实水结胸证的极为峻猛的药物。以巴豆为君药,其味极辛、性极烈,能够攻逐寒邪、祛除水饮,如同破关夺门一般,药力所到之处,病邪无不破除。以贝母为佐药,能解开胸部的结聚。以桔梗为使药,就像船桨一样,载着巴豆搜逐胸中之邪,使其全部清除干净。病在膈上的会呕吐,病在膈下的会泄泻。然而,如果只知道一味用毒性药物攻邪,而不考虑患者体质强弱,很少能有好的后续效果。所以身体虚弱的人要减少药量,服药后不泄泻就喝热粥,泄泻过度就喝冷粥。这是因为巴豆性热,遇到热就会增强药力而促使泄泻,遇到冷就会减弱药力而使泄泻停止。不用水而用粥送服,是借助谷物之气来保护胃气。

伤寒病已经十多天,热邪结聚在里,如果又出现往来寒热的症状,应当用大柴胡汤治疗。如果只是结胸,没有明显的大热,这是水邪结聚在胸胁,仅头部微微出汗的,应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒病十多天,热邪结聚在里,如果出现胸胁部胀满坚硬,这是结胸证。如今胸胁部不胀满坚硬,又出现往来寒热的症状,这是少阳经表里同病,并非结胸证,应当用大柴胡汤来表里双解。但结胸证中,也有水邪结聚的情况,水结胸不但体表没有明显大热,体内也没有明显大热。有类似结胸的症状,头部微微出汗,这是水邪停留在胸部,被热气向上熏蒸导致的。所以说水邪结聚在胸胁。这种情况也用大陷胸汤主治,以同时攻逐水饮与热邪。

【集注】方有执说:这里的“水”就是水饮,因为胸胁部不坚硬,所以叫做水结。胸胁部位也属于里,因为热邪结聚的位置不高,所以说热结在里。

程知说:这是说热结在里同时兼有少阳病症的,就不适合用陷胸汤;水结在胸的,即使没有明显大热,仍然适合用大陷胸汤。

程应旄说:大柴胡汤与大陷胸汤,都能破除结聚。大柴胡汤破除结聚,使表分没有留存的邪气;大陷胸汤破除结聚,使里分没有留存的邪气。

林澜说:这是说水结胸与热结在里的情况不同。伤寒十多天,正是邪气深入脏腑的时候,然而热结在里,同时还有半表半里的邪气,出现往来寒热症状的,必须用大柴胡汤表里双解。如果只是胸胁部结满,一开始就没有明显大热,邪气收敛入内的,这也不能算是大柴胡汤证,必定是水结在胸胁。怎么知道呢?水结胸的患者,会出现头部出汗,如今只是头部微微出汗,显然就是水结胸。所以用大陷胸汤治疗。

患结胸症,颈部也会拘强,如同柔痉的症状,用攻下之法就可使病情缓解,适宜用大陷胸丸。

【注释】结胸证,如果从胃脘部到小腹部,坚硬胀满疼痛且手不可靠近,表明热邪在下部较为严重,治疗下部宜采用急攻之法,所以用大陷胸汤。如果结胸证是从胸部以上,满闷坚硬,颈部拘强,如同柔痉的症状,表明热邪在上部较为严重,治疗上部宜采用缓攻之法,所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。煮药时加倍用蜜,使峻猛之药缓慢发挥作用,通过攻下使病情缓解。因为病势缓急的表现不同,所以汤丸的制作和使用也有所差异。由此可知,这里所说的颈部拘强是结胸导致的颈部拘强,攻下后即可缓解,并非柔痉病的颈部拘强。

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